Prise en charge de l'insuffisance mitrale aiguë

Rappels physiopathologiques   L’IMA génère une surcharge volumétrique aiguë sur un ventricule et une oreillette gauche non dilatés, ce qui entraîne une élévation brutale des pressions de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires. La fonction ventriculaire gauche est souvent hypernormale à la phase initiale (FE augmentée) du fait de la mise en jeu de la loi de Starling et de la diminution de la postcharge (éjection dans l’OG). Le volume d’éjection aortique tend à s’abaisser. L’importance de la fuite est liée à la taille de l’orifice régurgitant, à la fréquence cardiaque et au gradient de pression VG/OG. Ainsi, une poussée hypertensive ou l’injection d’un vasoconstricteur augmente le volume régurgité.   Mécanismes et étiologies De multiples causes peuvent être à l’origine d’une IMA. Insuffisance mitrale ischémique L’IMA représente une complication mécanique de l’infarctus du myocarde (IDM). Elle est devenue plus rare grâce à la prise en charge précoce de l’IDM. Elle correspond en règle à une rupture totale ou partielle de pilier mitral et se rencontre plus fréquemment dans l’IDM inférieur par atteinte du muscle papillaire postéromédian irrigué par la seule coronaire droite. Quelques mécanismes d’IMA plus rares ont été rapportés : spasme coronaire, syndrome de Tako-Tsubo. Endocardite infectieuse (EI) : - une déchirure valvulaire, des ruptures de cordages, des perforations peuvent engendrer une IMA ; - le diagnostic d’EI est généralement facilité par la présence de végétations. À noter qu’une végétation volumineuse (> 15 mm) pédiculée, mobile, est un argument pour opérer rapidement du fait du risque emboligène majeur. Rupture de cordage : - une rupture de cordage peut engendrer une IMA essentiellement dans un contexte d’IM dégénérative (valves fines) ou dystrophique (maladie de Barlow) ou plus rarement dans un contexte de MCH ; - la tolérance clinique est fonction du nombre de cordages rompus. Parmi les autres causes citons : - IM traumatique : une IMA peut être liée à un traumatisme fermé du thorax. De nos jours une autre étiologie possible est l’IMA secondaire à une procédure de dilatation mitrale par ballonnet par déchirure de valve, voire rupture partielle de pilier ; - IM rhumatismale aiguë ; - IMA aiguë par déhiscence d’anneau prothétique...   Tableau clinique et paraclinique (figures 1 à 4)   Figure 1 (A et B). Échocardiographie transthoracique incidence apicale 4 cavités. Insuffisance mitrale grade 4 avec volumineuse végétation pédiculée mobile sur la face auriculaire de la petite valve mitrale. Figure 2. Échocardiographie transthoracique incidence apicale 4 cavités. Aspect de rupture partielle d’un chef musculaire à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde, noter l’image pseudo-tumorale appendue à la valve mitrale dans la chambre de chasse du ventricule gauche (flèche). Figure 3. Échocardiographie transœsophagienne illustrant un capotage du (a-b-c-d) feston médian de la petite valve mitrale (P2) avec fuite mitrale directionnelle et reflux dans les veines pulmonaires (d). Figure 4. Échocardiographie transœsophagienne et transgastrique (a-b-c-d) illustrant une rupture de cordages partielle à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde par déchirure du muscle papillaire postéromédian. Clinique Le tableau est dominé par un OAP « flash », parfois associé à une douleur thoracique, avec mise en évidence à l’auscultation d’un souffle systolique de pointe intense, et irradiant dans l’aisselle. À noter qu’un prolapsus de petite valve donne classiquement un souffle orienté vers le toit de l’OG et donc vers l’orifice aortique et peut être associé à un OAP unilatéral ! Une fébricule est fréquente, même en dehors de toute endocardite. L’ECG montre une tachycardie sinusale, parfois une FA et, bien sûr, en cas d’IM ischémique, les signes d’un syndrome coronaire aigu, le plus souvent dans le territoire inférieur. Sur la radiographie thoracique, le cœur est souvent de volume normal, ce qui contraste avec les signes pulmonaires d’OAP. Cependant, on peut noter une modification de la silhouette cardiaque en cas de cardiopathie préexistante. L’échocardiographie dans ses différentes modalités (ETT – ETO) est un examen clé du diagnostic positif, de gravité, des mécanismes et de l’étiologie. Cet examen a l’avantage de pouvoir être réalisé rapidement au lit du malade. Diagnostic positif et de gravité En échocardiographie, les signes directs d’IMA sont le prolapsus et les ruptures de cordages. Par ailleurs, on met en évidence un certain nombre de signes indirects : hyperkinésie du ventricule gauche et parfois expansion systolique de l’OG. Le Doppler dans ses différentes modalités confirme l’IMA (tableau 1) : - en Doppler couleur, le jet régurgitant remplit l’OG et reflue dans les veines pulmonaires (IM grade 4). À noter cependant que le jet peut être excentré, adhérent, ce qui peut conduire à le sous-estimer. Le diamètre du jet à l’origine est > 6 mm, la surface de l’orifice régurgité (SOR) élevée lorsqu’elle est > 35 mm2 ; - en Doppler pulsé, le rapport ITVM/ITVA est supérieur à 1,3, le débit mitral est supérieur à 10 l. La fraction de régurgitation est > 50 % ; - à noter qu’en Doppler continu, en cas d’IM massive avec chute de la pression artérielle systémique, on peut observer une courbe asymétrique avec pic précoce de vélocité réduite (de l’ordre de 4 cm/s) ce qui est la traduction d’une élévation massive des pressions de l’OG en télésystole. L’examen sera complété par la mesure de la PAPS qui est en règle augmentée. Diagnostic étiologique L’échocardiographie ne peut être dissociée du contexte : infarctus du myocarde aigu, endocardite infectieuse... L’ETO peut être très utile pour préciser les lésions constatées à l’ETT et lever le doute entre rupture de cordage « simple » et rupture de cordage associée à une endocardite. À noter cependant que le doute peut persister en cas de maladie de Barlow avec valves épaissies du fait de la dégénérescence myxoïde. Le cathétérisme cardiaque – coronarographie Cet examen est généralement réalisé : - en urgence en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu, - dans le cadre du bilan pré-opératoire d’une endocardite ou d’une rupture de cordage et ce, d’autant que le patient a plus de 50 ans. L’angiocardiographie met en évidence une IM grade 4 avec reflux dans les veines pulmonaires et précise la cinétique VG.   Aspects thérapeutiques L’IMA est une urgence médico-chirurgicale. La première étape est médicale et vise à stabiliser l’état hémodynamique du patient. Traitement médical Le traitement de l’OAP nécessite une hospitalisation en USIC ou en réanimation et l’administration de diurétiques et de vasodilatateurs pour soulager pré- et postcharge : nitroprussiate de soude, dérivés nitrés... Chez les patients dont l’hémodynamique est très instable et qui ne répondent pas au traitement initial, on pourra associer selon le cas : inotropes positifs, contrepulsion intra-aortique, ventilation assistée... Dans ce cas, la chirurgie ne devra pas être différée. Un traitement complémentaire tenant compte de l’étiologie sera débuté : - prise en charge du syndrome coronarien aigu. À noter que des régressions de fuite mitrale par dysfonctionnement de pilier après angioplastie ou thrombolyse ont été rapportées ; - traitement antibiotique d’une endocardite. Traitement chirurgical Il est en règle générale nécessaire en urgence et dépendra de l’étiologie de l’IM. Une plastie sera préférée dans un prolapsus par rupture idiopathique des cordages, mais également dans bon nombre d’EI. L’IM du SCA relève d’une chirurgie qui dépend beaucoup du type de lésion : réimplantation d’un chef de pilier, remplacement valvulaire... Dans les ruptures de piliers, l’urgence est de rétablir la continence valvulaire par chirurgie. Il s’agit bien sûr d’une chirurgie dont le pronostic est lié à la gravité des patients. Une chirurgie à chaud est classiquement grevée d’une mortalité de l’ordre de 20 %, une chirurgie différée de l’ordre de 7 %. Certains patients décèderont avant la chirurgie, d’autres seront stabilisés par le seul traitement médical.   En pratique   L’IMA est une urgence médico-chirurgicale. L’échocardiographie a un rôle clé dans le diagnostic positif, de gravité et étiologique.