Prise en charge du risque cardiovasculaire : maillons faibles et perspectives d'amélioration

État des lieux en France en prévention primaire et secondaire D’après J. Ferrières (Toulouse) La prévalence de l’hypercholestérolémie est de 30 % dans la population générale. En comparant deux études observationnelles réalisées à 10 ans d’intervalle (WHO MONICA en 1996 et MONA LISA en 2006), on note une baisse du LDL-cholestérol de 5,6 % dans la population générale. Sur le plan thérapeutique, en 10 ans, les prescriptions ont profondément évolué. Ainsi, en 1996, 54 % des patients étaient sous fibrates, 34 % sous statines. En 2006, 72 % sont sous statines, 17 % sous fibrates. Chez les coronariens, d’après le registre L TAP2, en France, 54 % des patients ont atteint l’objectif de LDL-cholestérol, contre 74 % en Hollande et 84 % en Corée. Dans l’étude CEPHEUS, menée en France, 45 % des patients à haut risque conservaient un LDL-cholestérol > à 1 g/l. Ainsi, même si la sensibilisation et le dépistage des anomalies lipidiques ont nettement augmenté, les objectifs thérapeutiques sont encore trop rarement atteints. Observance thérapeutique et prévention : le point de vue du clinicien D’après Y. Cottin (Dijon) Selon l’étude COURAGE, il est possible d’obtenir une bonne observance thérapeutique chez 95 % des patients sous statines depuis 5 ans. Le registre RICO fait un état des lieux chez 1 000 patients, un an après un IDM. À l’admission, 27 % des patients avaient un LDL-cholestérol < à 1 g/l, un an plus tard ils étaient 67 %. Ho, en 2006, a défini les principaux critères d’arrêt du traitement : un âge > à 70 ans, un bas niveau social, le sexe féminin, l’absence d’angioplastie, les comorbidités. Comment améliorer cette adhésion ? On peut utiliser des tests d’adhésion au cours des consultations. La surveillance biologique régulière est aussi une aide majeure pour favoriser la compliance au traitement. Par ailleurs, une étude canadienne, parue dans Arch Intern Med en 2007, montrait une nette amélioration de la compliance, lorsque, plutôt que d’expliquer au patient le taux de LDL-cholestérol, on évoquait l’âge physiologique de ses artères, avec dans ce cas, une meilleure prise de conscience de la nécessité du traitement médical.   Les thérapies comportementales et cognitives D’après J. Geneste (Clermont-Ferrand) L’acceptation d’un traitement nécessite, en premier lieu, l’acceptation d’une maladie chronique. Le traitement au long cours est source de craintes pour le patient : impression de perte de contrôle, représentation sociale négative, manque de conviction dans l’efficacité du traitement. L’absence de soulagement objectif ou d’efficacité ressentie par le patient (avec les statines, par exemple) limite la compliance. Que faire pour augmenter cette compliance ? Ne pas menacer, ne pas culpabiliser, mais essayer plutôt d’aider le patient à trouver ses propres arguments pour obtenir une bonne adhésion au traitement et insister sur les perspectives positives. Dans tous les cas, il faut avoir de l’empathie, tenter de créer une alliance thérapeutique avec le patient et s’obstiner à établir un lien de confiance réciproque.