Échocardiographie - Quelques communications pointues

Valeur diagnostique et pronostique de l'échographie dobutamine en cas d'insuffisance rénale terminale S. Bergeron et al (abstract 2398) Pour pallier la rareté des données sur l’écho-dobutamine en cas d’insuffisance rénale évoluée, cette étude de la Mayo Clinic a inclus 498 patients (âge moyen : 61 ± 4 ans, 61 % d’hommes) avec insuffisance rénale sévère (créatinine > 300 mg/l) ou hémodialysés. La survenue d’événements cardiaques (revascularisation myocardique ou infarctus non fatal) et la mortalité cardio-vasculaire ont été évaluées chez 485 patients (97 %). Au cours d’une période de suivi moyen de 2 ans et demi, 80 événements cardiaques (16 %) sont survenus ainsi que 188 décès (39 %), ce qui souligne le pronostic sévère de ces patients. La survie à 3 ans est de 70 % en l’absence d’ischémie à l’écho-dobutamine, contre 51 % en présence d’une ischémie modérée (< 25 % des segments myocardiques) et 45 % en cas d’ischémie étendue (p = 0,009). Les facteurs prédictifs indépendants pour la mortalité à 3 ans sont l’âge (RR : 1,53, p < 0,0001), une cardiopathie ischémie connue (RR : 1,59, p = 0,0036), le diabète (RR :1,45, p = 0,024), l’hémodialyse à l’entrée dans l’étude (RR : 2,76, p < 0,0001) et le pourcentage de segments ischémiques à l’écho-dobutamine (RR : 1,21, p = 0,044). Les auteurs concluent que l’échographie dobutamine a une valeur diagnostique et pronostique importante dans cette population à haut risque d’événements cardio-vasculaires.   Valeur pronostique de l’échographie dobutamine sensibilisée par le contraste intracavitaire chez les transplantés cardiaques M. Kung et al (abstract 2400) L’échographie dobutamine est largement utilisée pour évaluer la maladie vasculaire du greffon chez les transplantés cardiaques. L’apport du contraste intracavitaire (Optison®, figure 1) a été évalué dans cette indication chez 83 patients consécutifs (âge moyen : 55 ± 10 ans, 68 hommes). Les auteurs ont comparé la valeur pronostique de l’échographie de stress avec et sans injection de produit de contraste, par l’analyse des courbes de ROC, pour la prédiction d’événements cardio-vasculaires en fonction des segments ischémiques. Lors du suivi, 14 événements cardiaques sont survenus (10 angioplasties coronaires et 4 décès) ; les facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’événements cardiaques étaient le sexe, l’hémodialyse et l’hyperlipidémie. La prise en compte de tous ces paramètres permet de prédire la survenue d’un événement cardiaque avec une aire sous la courbe ROC de 0,81 (bonne discrimination). L’adjonction de l’échographie de stress avec contraste permet d’augmenter l’aire sous la courbe à 0,92 (excellente discrimination) ; en revanche, l’échographie sans contraste n’ajoute aucune valeur pronostique aux paramètres cliniques et biologiques, probablement en raison d’une précision diagnostique plus faible pour la détection de l’ischémie myocardique. Figure 1. Opacification des cavités cardiaques par injection d’un produit de contraste intraveineux passant la barrière pulmonaire pour une meilleure définition de l’endocarde ventriculaire gauche lors de l’échographie de stress. Au total, ces résultats sur une série de moyenne importance ont le mérite de rappeler la facilité d’emploi et l’intérêt certain du contraste intracavitaire pour améliorer les performances diagnostiques de l’échographie de stress, notamment chez les patients peu échogènes.   Valeur diagnostique de la réserve coronaire évaluée par Doppler transthoracique pour la détection de la resténose M. Ruscazio et al (abstract 2404) Cette étude multicentrique italienne avait pour but d’évaluer la faisabilité et l’intérêt de la réserve coronaire par Doppler transthoracique sur une large cohorte. Cent quatorze patients (âge moyen 64 ± 9 ans) ont donc été suivis en moyenne 6 ± 2 mois après une angioplastie de l’IVA (stenting non systématique). La réserve coronaire de l’IVA a été évaluée à 1 mois et 6 mois postangioplastie par Doppler pulsé transthoracique sensibilisé par l’injection de microbulles, à l’état basal et après injection d’adénosine (140 µg/kg en 5 minutes). Une coronarographie était systématiquement pratiquée en fin de suivi, ou plus tôt si indication clinique. Le taux de resténoses (définies par une réduction de 50 % du diamètre coronaire) dans cette série est élevé (39 % soit 44 patients) et la réserve coronaire évaluée par Doppler est significativement plus basse en cas de resténose (1,8 ± 0,6 contre 3,1 ± 0,9 en l’absence de resténose, p ≤ 0,0001). Une réserve coronaire ≤ 2 permet la détection d’une resténose avec des chiffres de sensibilité, spécificité et précision diagnostique de 70, 97 et 84 % respectivement. On pourrait conclure que cette méthode est très spécifique ; ce qui est appréciable pour un test non invasif. On peut également être plus critique et noter les points suivants : • le seuil de significativité de 50 % pour la resténose angiographique est critiquable, compte tenu qu’une sténose à 50-60 % peut avoir (ou pas) un retentissement fonctionnel, seule indication valable à une revascularisation ; • la précision diagnostique de cette méthode techniquement difficile et non validée sur le plan pronostique est à peine supérieure à celle de l’ECG d’effort, test simple, sûr et dont la valeur pronostique a été validée de longue date.   Rétrécissement aortique en bas débit : évaluation de la réelle sévérité de l’obstacle valvulaire par la surface aortique projetée Étude TOPAS. C. Blais et al (abstract 3450) En cas de RAC en bas débit, l’hémodynamique Doppler sous dobutamine permet de différencier une sténose sévère (fixée) et un obstacle modéré (sténose relative), au second plan derrière une cardiomyopathie. Plusieurs critères ont été proposés en faveur d’une sténose sévère : gradient moyen ≥ 30 mmHg sous dobutamine, augmentation de la surface aortique < 0,3 cm2 ou surface finale < 1,2 cm2 (figure 2). Cependant, l’augmentation de la surface aortique reste étroitement dépendante de l’augmentation du débit cardiaque sous inotrope. L’équipe de P. Pibarot et J.-G. Dumesnil (Québec) proposent donc un nouvel index : la surface aortique projetée. Figure 2. Rétrécissement aortique en bas débit. Étude hémodynamique Doppler sous dobutamine. Exemple sténose pseudo-sévère (sténose relative) : stabilité des gradients transvalvulaires malgré l’augmentation du volume d’éjection systolique, la surface aortique augmente de 0,8 à 1,1 cm2 sous dobutamine. Dix-sept patients opérés pour RAC en bas débit (surface aortique < 0,6 cm2/m2 avec fraction d’éjection VG < 40 % et gradient moyen < 30 mmHg) ont été évalués par écho-dobutamine en préopératoire. Pour chaque patient, la droite de régression entre le débit cardiaque instantané et la surface aortique a permis de déterminer la surface aortique « théorique » pour un débit instantané « normalisé » de 250 ml/s. Les résultats montrent une grande variabilité interindividuelle concernant le débit maximal instantané atteint sous dobutamine (138 à 415 ml/s). D’après l’inspection chirurgicale, la valve aortique a été jugée sévèrement calcifiée dans 11 cas (65 %) et moyennement calcifiée dans les 6 cas restants. La précision diagnostique des différents paramètres pour évaluer la sévérité du RAC a été la suivante : • 77 % en cas de surface projetée ≤ 1 cm2, • 71 % pour un gradient moyen sous dobutamine ≥ 30 mmHg, • 65 % pour une surface aortique maximale ≤ 1,2 cm2, • 59 % pour une augmentation de surface < 0,3 cm2. Après exclusion de 3 patients ayant une très faible augmentation de débit sous dobutamine (< 15 %), une surface projetée ≤ 1 cm2 a une précision diagnostique de 86 %, comparativement à 71 % pour une surface effective ≤ 1,2 cm2 ou un gradient moyen ≥ 30 mmHg. Les auteurs concluent que la surface aortique projetée est un paramètre utile pour évaluer la sévérité d’un RAC en bas débit, qui permet de s’affranchir de la variabilité interindividuelle d’augmentation de débit sous dobutamine.