Quoi de neuf en pathologie valvulaire ?

Rétrécissement aortique valvulaire   Classification et pronostic Selon les recommandations ACC/AHA 2006, on parle de RA serré lorsque le pic de vélocité est > 4 m/s, le gradient moyen > 40 mmHg et la surface fonctionnelle < 1 cm2 (tableau 1). RA serré symptomatique Le mauvais pronostic de RA serré symptomatique est bien connu (tableau 2). Après l’apparition des symptômes, la survie moyenne n’est, selon les travaux de la littérature, que de 3 à 4 ans et le risque de mort subite devient significatif. Aussi les recommandations actuelles sont-elles claires : en dehors de contre-indications chirurgicales patentes, la chirurgie doit être fortement recommandée chez les patients dès que les symptômes apparaissent. Les auteurs insistent sur le risque de mort subite chez les patients sur liste d’attente pour chirurgie cardiaque car l’aggravation des symptômes peut être rapide. Le risque opératoire est plus élevé chez les patients très symptomatiques et chez les patients âgés. RA serré asymptomatique En revanche, la prise en charge d’un RA serré asymptomatique demeure controversée. Le risque de mort subite y est faible, si bien que de nos jours le risque opératoire, même s’il est faible, est supérieur au risque spontané. Il est nécessaire de repérer parmi les patients asymptomatiques les « progresseurs rapides » : - V max du jet aortique au Doppler continu > 4 m/s, - présence de calcifications valvulaires importantes, - augmentation du pic de vitesse > 0,3 m/s dans l’année. Le test d’effort est très utile pour démasquer les symptômes chez des patients en apparence asymptomatiques, particulièrement avant 70 ans. Une mauvaise réponse tensionnelle à l’effort a une valeur prédictive supérieure à celle de l’apparition d’un sous-décalage du segment ST et d’une arythmie ventriculaire. Une étude récente en échocardiographie d’effort a montré que l’augmentation du gradient transaortique à l’exercice est corrélée au devenir du patient. L’étude de Das souligne par ailleurs l’intérêt de l’écho dobutamine pour tester la réserve d’ouverture de la valve. Dans cette étude, la compliance valvulaire est inférieure lors du stress à la dobutamine chez les patients qui deviennent symptomatiques. Enfin, le dosage du BNP peut être utile pour prédire l’apparition rapide de symptômes. Cependant, les travaux préliminaires demandent à être confirmés dans des études plus larges.   RA minime à modéré Enfin, Rosenhek a souligné que le RA minime à modéré, considéré par beaucoup de médecins comme bénin, ne l’est peut-être pas toujours. Il convient de dépister les « progresseurs rapides » (âge > 50 ans, coronaropathies associées, calcifications valvulaires aortiques), qui doivent bénéficier d’un suivi rapproché au moins annuel.   Écho de stress et d’effort   Écho de stress et RA en bas débit Un RA serré en bas débit est caractérisé par : - une surface valvulaire < 1 cm2 (0,6 cm2/m2), - une fraction d’éjection < 40 %, - un gradient transvalvulaire < 40 mmHg. Il s’agit d’une pathologie peu fréquente (5 % des RA), mais dont le pronostic spontané est sombre. À la suite des travaux de De Filippi, l’échocardiographie de stress à la dobutamine a montré son intérêt pour préciser s’il existe une réserve de contractilité du VG, et si l’augmentation du volume d’éjection systolique modifie la surface aortique (RA pseudo serré dû à une distensibilité de la valve). Une augmentation du volume d’éjection systolique (VES) > 20 % sous dobutamine est un bon indice de réserve contractile. Le travail multicentrique français publié par J.-L. Monin fait apparaître qu’en termes de survie, les patients avec réserve contractile opérés ont une meilleure survie à 10 mois ; viennent ensuite les patients sans réserve contractile opérés, puis les patients avec réserve contractile non opérés, enfin, les patients sans réserve contractile non opérés. La mortalité opératoire du RA en bas débit avec réserve contractile est de 5 à 8 %, alors que celle d’un RA sans réserve contractile est de 30 %. Dans un travail plus récent présenté à l’European Society of Cardiology 2006 à Barcelone, J.-L. Monin a souligné à propos d’une série de 152 patients l’intérêt de l’analyse des variables suivantes : réserve contractile, pontage associé, gradient basal, antécédents de cancer, Euroscore logistique. Dans ce domaine des RA serrés en bas débit, C. Tribouilloy a rapporté le travail publié récemment par J.-P. Quéré dans Circulation (2006 ; 113 : 1738-44) concernant l’influence de la réserve de contractilité préopératoire sur la fraction d’éjection postopératoire dans le RA en bas débit. Cette étude a inclus 66 patients consécutifs présentant un RA en bas débit, opérés et ayant survécu à la chirurgie. L’écho dobutamine préopératoire a décelé une réserve de contractilité chez 46 patients (groupe 1) et l’absence de réserve chez 20 patients (groupe 2). Presque tous les patients ont amélioré leur symptomatologie, seulement 9 % sont resté en classe III-IV. Il n’existe pas de différence significative de l’amélioration fonctionnelle entre les deux groupes. Dans le groupe 1, 38 patients ont une augmentation Ž 10 % de la FE, mais également 13 patients dans le groupe 2. Il n’y a pas de différence significative de l’amélioration moyenne de la FE après chirurgie entre les deux groupes (19 vs 17 %). En analyse multivariée, les seuls facteurs prédictifs de l’absence d’amélioration de la FE sont la maladie coronaire pluritronculaire et un faible gradient moyen transaortique.   Écho de stress et RA asymptomatique Si l’épreuve d’effort standard fait actuellement partie des algorithmes décisionnels en cas de RA asymptomatique, il n’en n’est pas de même de l’écho d’effort ou de stress. Nous ne disposons donc dans la littérature que de deux études sur ce sujet. L’étude de Das a inclus 65 patients ayant un RA moyennement serré à serré (surface valvulaire < 1,2 cm_) évalués par échocardiographie sous faible dose de dobutamine et épreuve d’effort. Pour chaque patient, la droite de régression entre la surface aortique et le débit instantané aortique donne accès à la compliance valvulaire aortique. Les résultats montrent qu’une mauvaise tolérance à l’effort est associée à une faible compliance aortique, comparativement aux patients dont la tolérance à l’effort est normale : 0,19 ± 0,09 cm2/100 ml.s-1 vs 0,25 ± 0,1 cm2/100 ml.s-1 (p = 0,02). Le travail récent de P. Lancelotti en écho d’effort montre que l’augmentation du gradient moyen transvalvulaire Ž 18 mmHg pendant l’effort a une valeur prédictive indépendante de la survenue d’événements cardiaques.   Insuffisance mitrale   Analyse anatomique et fonctionnelle L’étude doit être complète et méthodique, intéressant l’ensemble de l’appareil mitral incluant les valves, les commissures, l’appareil sous-valvulaire (piliers, cordages), l’anneau et enfin les parois du ventricule gauche. L’analyse fonctionnelle précisera le type de dysfonction : - type I : dilatation, - type II : prolapsus, - type III : restriction de mouvement. Le prolapsus correspond à un excès de mouvement valvulaire, caractérisé par le passage du bord libre d’un feuillet en systole en arrière du plan de l’anneau, il doit être distingué de la ballonisation mitrale correspondant à une simple protrusion dans l’oreillette gauche du corps des feuillets sans anomalie du point de coaptation. L’analyse segmentaire de la valve mitrale, basée sur les données obtenues à partir de l’échographie bidimensionnelle et du Doppler couleur (origine et direction du jet), repose essentiellement sur trois plans de coupe complémentaires représentés par la coupe parasternale grand axe, la coupe petit axe et la coupe apicale. Cette étude permet, en cas de prolapsus, de localiser le ou les segments intéressés par la dysfonction, la valve mitrale étant divisée en 8 portions : - 2 commissures externes et internes, - les portions P1 et A1 pour les segments paracommissuraux externes des feuillets postérieur et antérieur respectivement, - les portions P2 et A2 pour les segments moyens des feuillets postérieur et antérieur, - et les portions P3 et A3 pour les segments paracommissuraux internes des feuillets postérieur et antérieur. Au terme de cette analyse, il est donc possible d’évaluer les possibilités de plastie, les cas idéaux étant représentés par les prolapsus isolés de P2, les cas les plus complexes par les prolapsus bivalvulaires étendus intéressant notamment les zones commissurales, tous les intermédiaires entre ces deux extrêmes étant envisageables. Les autres sources de difficultés techniques pour une chirurgie valvulaire conservatrice doivent être également précisées, à savoir les calcifications extensives de l’anneau mitral ou les excès tissulaires importants rencontrés dans les formes sévères de maladie de Barlow. L’échographie transthoracique représente donc la base de l’évaluation morphologique de la valve mitrale. Les progrès de l’imagerie, notamment l’utilisation de la 2e harmonique, ont réduit les indications de l’échographie transœsophagienne, qui reste cependant nécessaire dans les cas difficiles pour lesquels une chirurgie est envisagée. Malgré les progrès technologiques récents, l’apport diagnostique de l’échographie 3D en temps réel apparaît actuellement réduit dans cette évaluation.   Stratification du risque Les travaux récents de la littérature montrent de meilleurs résultats de la chirurgie si l’opération est précoce (avant la dysfonction VG, la dilatation importante du VG, la FA, l’HTAP) et si la plastie est réalisable. Cependant, les bases de données nationales et européennes (EuroHeart Survey) montrent bien que de nombreux patients opérés de la valve mitrale bénéficient non pas d’une plastie mais d’une prothèse ! Aussi, les risques et les bénéfices de la chirurgie doivent-ils être pesés précisément. Une stratégie consistant en un suivi soigneux des patients jusqu’à ce que les premiers symptômes apparaissent ou jusqu’à ce que les patients asymptomatiques atteignent les critères de dilatation ventriculaire (DTS > 45 mm), de fonction ventriculaire gauche (FE ~ 60 % chez des patients dont la FE devrait être supranormale) ou le développement d’une HTAP ou d’une FA est associée avec un excellent pronostic péri- et postopératoire. Une telle prise en charge nécessite un suivi clinique soigneux incluant des échocardiographies régulières entre des mains entraînées. À noter que les patients présentant une valve mitrale flottante atteignent les critères en faveur d’une chirurgie légèrement plus précocement que les patients suivis pour un prolapsus valvulaire (tableaux 3 et 4). Valvulopathie tricuspide Un travail de Porter a montré que, chez 65 patients opérés de la valve mitrale, à distance 46 avaient une IT significative, et seulement 24 avaient des signes fonctionnels. Cependant, les travaux de Groves montrent que l’impact fonctionnel en termes d’épreuve d’effort d’une IT résiduelle est significatif. Kirall montre que la survie actuarielle à 7 ans en cas d’une IT négligée est significativement inférieure à celle des patients sans IT : 83 ± 78 % vs 96,1 ± 2,7 %. Par ailleurs, ces IT ont tendance à s’aggraver au fil du temps. La chirurgie tricuspidienne d’emblée ou à la faveur d’une chirurgie mitrale (décision de plastie tricuspide sur une taille de l’anneau > 21 mm/m_) est mieux tolérée en termes de mortalité qu’une chirurgie redux. L’exploration de la valve tricuspide doit être standardisée et comprendre une analyse morphologique et une quantification de la fuite. L’analyse morphologique s’attache à quantifier le diamètre de l’anneau tricuspide en incidence apicale 4 cavités et le mécanisme de la fuite : dilatation isolée de l’anneau, valve rétractile (RAA, carcinoïde), rupture de cordage (traumatique ?), IT induite par sonde de PM... La quantification de la fuite fait appel aux critères classiques de cartographie, de Pisa et de reflux dans les veines sus-hépatiques, en sachant que les fuites dépendent des conditions de charge (tableaux 4 et 5).