ACC 2009 - Quoi de neuf ?

REVERSE Cette étude européenne randomisée se proposait d’évaluer l’intérêt d’une resynchronisation électrique (CRT) à un stade précoce d’insuffisance cardiaque (classe I et II) avec QRS large > 120 ms et FE < 40 %. Les résultats à 1 an de la cohorte mondiale n’avaient pas réussi à démontrer que CRT ON associée au traitement médical optimal (OMT) influence de façon positive le critère primaire (décès toute cause, hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC), cross over pour IC et classe NYHA) versus CRT OFF et OMT. Cependant le critère secondaire était atteint (diminution du volume télésystolique VG) pouvant laisser espérer un avantage à plus long terme. Pari tenu avec des résultats positifs à 24 mois présentés par J.-C. Daubert : positifs pour le critère primaire (figure 1), patients améliorés CRT ON 54 % vs CRT OFF 29 % (figure 2), alors que 19 % des patients CRT ON sont détériorés vs 34 % des CRT OFF (p = 0,01) (figure 3). Tous les critères secondaires fonctionnels et de remodelage ventriculaire sont atteints de façon très significative, y compris la FE 34,8 % vs 29,9 %, ce qui permet aux auteurs de conclure que la resynchronisation cardiaque améliore le pronostic des patients en insuffisance cardiaque légère à modérée et le remodelage ventriculaire. Ce faisant, la CRT pourrait modifier l’évolution naturelle de la maladie vers l’insuffisance cardiaque symptomatique… Figure 1. REVERSE : Critère primaire. Figure 2. REVERSE : évaluation fonctionnelle. Figure 3. REVERSE. Aggravation attribuée dans 68 % des cas à un décès ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque (groupe OFF). ACTIVE A En 2006, ACTIVE W avait montré que l’association de clopidogrel à l’aspirine (C/A) fait moins bien que la warfarine pour prévenir les complications thromboemboliques de la FA (réduction des AVC : 22 % vs 38 %). Mais cette population était sous warfarine au moment de l’inclusion ! Le problème se pose encore pour les patients à risque, non éligibles aux AVK. L’objectif d’ACTIVE A (7 554 patients suivis 3,6 an) était d’évaluer l’intérêt d’associer le clopidogrel à l’aspirine (C/A) chez ces patients ayant au moins 1 facteur de risque CHADS2 en FA permanente ou paroxystique. Parmi les patients, 85 % étaient hypertendus et un tiers insuffisants cardiaques avec un score CHADS2 moyen à 2,1. Sur le critère primaire (thromboembolie, IDM, décès vasculaires), l’association C/A fait mieux que l’aspirine seule : RRR 0,89 (0,81-0,98) p = 0,014. Pour les AVC ischémiques, le gain est très significatif (RRR 0,72 ; p < 0,0001) alors qu’on observe qu’une tendance positive pour l’IDM (RRR 0,77 ; NS) (figure 4). Figure 4. AVC. Etude ACTIVE A. Stuart Connolly conclut que, pour 1 000 patients traités pendant 3 ans, l’association clopidogrel-aspirine évite 28 AVC, dont 17 sévères ou fatals et 6 IDM au prix de 20 hémorragies sévères. Comparativement aux AVK, on observe une RRR de 28 % sous C/A versus 38 % sous AVK, avec un risque hémorragique moindre intracrânien + 87 % (vs + 128 %) et extracrânien+ 52 % (vs +70 %). Ce rapport bénéfice risque lui paraît favorable dans cette étude. PROTECT AF Dans cette autre étude randomisée, qui visait à proposer une alternative aux AVK, 800 patients à risque CHADS2 > 1, en FA, ont bénéficié soit d’un dispositif percutané d’obturation de l’auricule gauche (90,9 % de succès d’implantation du Watchman), soit d’un traitement par warfarine. Le but de l’étude était d’évaluer à 5 ans l’efficacité (AVC, embolie, mortalité) et la tolérance (réinterventions, hémorragies) de ce dispositif. On observe une réduction du risque global de 32 % (AVC -26 %, AVC hémorragique -91 %, mortalité -39 %). Le prix à payer est de 6,5 % à 4,4 % d’hémorragies péricardiques. David Holmes conclut que le Watchman pourrait offrir une alternative sûre et efficace au traitement par AVK chez les patients présentant une FA non valvulaire à haut risque thromboembolique et une contre indication aux AVK. OMEGA Cette étude randomisée a inclus 3 851 patients en postinfarctus immédiat pour tenter de confirmer l’intérêt d’une association 460 mg EPA + 380 mg DHA, pour réduire à 1 an la mort subite (critère primaire) et la mortalité totale, les réinfarctus, AVC, événements rythmiques et revascularisations (critères secondaires). Il n’y aucune différence entre les deux groupes avec respectivement une mortalité (plus basse qu’attendue !) de 1,5 % et une mortalité totale autour de 4 %. Est-ce un effet de la meilleure prise en charge de ces SCA par un traitement optimal en phase aiguë et en postinfarctus ? La question mérite d’être posée.