Réduction de la mortalité et de la morbidité des patients en fibrillation atriale - Quelle place pour les anti-arythmiques ?

La réduction de la mortalité cardiovasculaire nécessite la prise en compte de la FA La prévalence de la FA est en très forte augmentation, concernant 7 à 800 000 patients en France, certaines prévisions américaines projetant plus qu’un doublement d’ici 2020. Cette évolution n’est pas seulement liée au vieillissement de la population, car sa prévalence est en hausse dans toutes les tranches d’âge. Les facteurs de risque de FA sont l’âge, mais aussi le sexe masculin, le surpoids, l’hypertension artérielle, le diabète, l’insuffisance cardiaque et les apnées du sommeil, avec un effet démultiplicateur de la coexistence de plusieurs facteurs du risque. Inversement, la pratique d’une activité physique régulière est protectrice. La FA est responsable d’une augmentation de la mortalité totale, des événements CV parmi lesquels notamment les AVC. La surmortalité liée à la FA s’exprime surtout au cours des 6 mois suivant le diagnostic. En outre, il existe une inter-relation complexe et délétère d’aggravation mutuelle entre FA et insuffisance cardiaque. L’âge, les comorbidités et la FA ont un impact cumulatif mais indépendant sur la mortalité. La FA tue et elle occasionne également une symptomatologie perturbant la qualité de vie, en particulier du fait d’hospitalisations récurrentes. Enfin, la FA coûte 2,5 milliards d’euros par an en France, 50 % de ces coûts correspondant aux hospitalisations.   Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque ? Les objectifs thérapeutiques étaient jusque récemment, outre la prévention indispensable des complications thrombo-emboliques, le maintien en rythme sinusal. En effet, il a été mis en évidence par une sous-étude d’AFFIRM que la restauration du rythme sinusal est un facteur de meilleur pronostic. Si des traitements sont capables de préserver le rythme sinusal, c’est au prix d’effets indésirables cardiaques ou extra-cardiaques qui peuvent induire une surmortalité en cas de non-respect des contre-indications, particulièrement en cas d’insuffisance cardiaque (étude SPAF). Un registre danois ayant suivi 140 000 patients sur 10 ans montre que bien prescrits, les anti-arythmiques n’engendrent pas de surmortalité. Toutefois, aucune étude n’a jamais rapporté de réduction de mortalité, que ce soit avec une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque ou une stratégie de contrôle du rythme par des anti-arythmiques.   Dronédarone : premier anti-arythmique réduisant la mortalité et les hospitalisations De nouveaux anti-arythmiques sont actuellement en développement, dont la dronédarone qui sera prochainement disponible en Europe. La dronédarone réduit de 25 % les récidives de la FA de façon comparable à l’amiodarone et aux autres anti-arythmiques actuellement disponibles. Et surtout, cette nouvelle molécule a donné lieu à la première étude de morbi-mortalité dans la FA : l’étude ATHENA, portant sur des patients de plus de 70 ans, atteints de comorbidités multiples. Il en ressort que, par comparaison à un placebo, la dronédarone réduit de 24 % le critère primaire d’évaluation, combinant les hospitalisations pour cause CV et la mortalité toutes causes. La mortalité CV est réduite de 29 % et les hospitalisations pour cause cardiovasculaire de 35 %. Une analyse post-hoc indique également une diminution de 34 % du risque d’AVC, indépendamment du traitement par AVK administré de façon comparable dans les deux groupes. La tolérance de la dronédarone apparaît meilleure que celle des anti-arythmiques actuels, avec une incidence de 3 % d’effets indésirables liés au traitement. Le taux d’événements indésirables graves a été identique dans les groupes recevant la dronédarone et le placebo et le taux d’arrêt de traitement de 12,7 % dans le groupe traité vs 8,1 % dans le groupe placebo. L’étude ATHENA et la dronédarone marquent un tournant dans l’évaluation thérapeutique de la FA, dont la logique s’oriente vers l’espérance et la qualité de vie du patient. Elle a également motivé la refonte – en cours – des recommandations européennes dans la FA. La dronédarone est indiquée chez les patients en FA sans cardiopathie, coronariens ou hypertendus. Elle est contre-indiquée dans l’insuffisance cardiaque de classe IV de la NYHA, et la plus grande prudence reste pour le moment de rigueur pour les classes I à III. D’après un symposium du laboratoire sanofi aventis et d'après les communications de E. Aliot (Vandoeuvre-Les-Nancy), P. Mabo (Rennes), P. Dorian (Toronto) et J.-Y. Le Heuzey (Paris)