Accès de palpitations sans cardiopathie sous-jacente : que faire ?

Comment obtenir l’enregistrement électrocardiographique en crise ? Le problème central est celui de pouvoir disposer d’un enregistrement percritique.      Les moyens pour l’obtenir sont nombreux mais il faut bien dire qu’il s’agit parfois d’une véritable quête du graal… Il est possible de réaliser un enregistrement Holter conventionnel mais dans la plupart des cas la fréquence des crises est telle que cet enregistrement va s’avérer normal. Il est cependant toujours intéressant de rechercher des informations en dehors des épisodes de palpitations. On sait maintenant qu’il est possible de réaliser des enregistrements Holter de durée de plus en plus prolongée : Holter de 48 heures, de 72 heures, voire d’une ou plusieurs semaines. • On peut également essayer de s’aider d’un enregistreur d’événements activé par le patient. Sur le principe, il s’agit d’un dispositif muni d’électrodes que le patient s’applique sur le thorax lors des symptômes et qu’il doit activer. Le but est d’essayer d’établir une relation entre les symptômes et un trouble du rythme observé. Dans certains cas, on peut transmettre les données par voie trans-téléphonique à un serveur qui communique, automatiquement ou après avoir été vu par un médecin, le tracé au médecin référent. Ce type d’enregistreur a comme avantage d’être un appareil externe, d’être facile d’utilisation pour un patient bien informé. Le dispositif peut s’utiliser sur une longue période. À l’inverse, il existe des défauts à ce type de technique : il faut que le patient soit compliant et il faut que les symptômes permettent le déclenchement de l’enregistrement, ce qui pose donc problème s’il s’agit de signes fonctionnels brefs. Par ailleurs, le signal n’est pas toujours de qualité optimale. • L’autre possibilité est d’utiliser des loop recorders, c’est-à-dire des enregistreurs en boucle externe. Il s’agit d’un appareil externe relié à plusieurs électrodes cutanées repositionnables enregistrant en permanence une boucle de tracé électrocardiographique. L’avantage est qu’il y a une mémoire rétrospective du début des troubles du rythme, l’enregistrement est en général figé par activation du patient ou automatique selon des critères réglables. Ce type d’enregistreur nécessite une compliance très importante du patient, il ne s’adapte que très mal aux patients âgés qui ont des difficultés cognitives. La durée maximale d’enregistrement est de 4 semaines, des problèmes cutanés peuvent se poser, il faut que le patient soit motivé, le signal est parfois de qualité moyenne. La meilleure indication dans le cas présent est constituée par les palpitations intermittentes brèves. La valeur diagnostique de ces dispositifs est supérieure au Holter et à l’enregistreur d’événements activé par le patient. • Il convient également de discuter ici des enregistreurs en boucle implantables. Ces appareils sont dotés d’une mémoire rétrospective. L’enregistrement peut être figé après activation par le patient ou de façon automatique selon des critères réglables. La durée de vie de ces appareils est en général de 36 mois et la qualité électrocardiographique le plus souvent bonne. Il s’agit cependant d’un dispositif qui nécessite une implantation invasive et leur coût est relativement élevé.      Ils sont cependant, bien entendu, plus fiables que les enregistreurs précédemment décrits. On ne peut pas considérer actuellement qu’il soit utile de poser ce type d’appareil chez un sujet qui présente des accès de palpitations et sans cardiopathie sous-jacente. • Cependant on peut penser qu’à l’avenir, la technologie progressant, il sera possible de disposer d’appareils de plus en plus miniaturisés et de plus en plus faciles à implanter, par exemple, en injection sous cutanée. On peut parfaitement imaginer à l’avenir que des « puces » puissent être insérées sous la peau de façon très simple et permettent d’enregistrer l’électrocardiogramme pendant une période longue, la miniaturisation de ces dispositifs étant certainement une voie d’avenir.   Quels diagnostics peuvent être faits ? De nombreux troubles du rythme peuvent être détectés de cette façon : tachycardie sinusale, éventuellement dans le cadre du syndrome de tachycardie sinusale inappropriée, extrasystoles auriculaires et lambeaux de tachycardie atriale, extrasystoles ventriculaires et salves de tachyardie ventriculaire non soutenue, tachycardie paroxystique supraventriculaire type maladie de Bouveret, qu’il s’agisse d’une tachycardie jonctionnelle due à une réentrée intranodale ou à un syndrome de Wolff Parkinson White caché, exceptionnellement tachycardie ventriculaire soutenue. Il est parfois possible que de tels accès de palpitations révèlent des épisodes de flutter, qui posent en général des problèmes très proches de ceux de la fibrillation atriale. Enfin, bien entendu, il est possible également d’enregistrer parfois des épisodes de fibrillation atriale qui vont poser le problème du choix d’un éventuel traitement, aussi bien à visée rythmique qu’à visée antithrombotique.   Quels traitements en fonction de l’étiologie ? Il est difficile d’être exhaustif car tous les traitements à visée rythmique peuvent être envisagés en fonction du trouble du rythme sous-jacent. S’il s’agit d’une tachycardie sinusale, il convient tout d’abord d’éliminer les facteurs extracardiaques que sont la fièvre et l’anémie. De la même façon, il est bien sûr nécessaire d’éliminer une hyperthyroïdie. Les tachycardies sinusales, lorsqu’elles sont très gênantes, peuvent justifier d’un traitement par les bêtabloquants ou par l’ivabradine. S’il s’agit d’un enregistrement d’extrasystoles auriculaires, il faut tout d’abord penser à éliminer les facteurs favorisants que sont le tabagisme, l’alcool, le café, l’hypokaliémie. Si malgré l’élimination de ces facteurs favorisants les extrasystoles persistent il peut être discuté soit des bêtabloquants, mais ils ne sont pas toujours bien supportés chez ce type de patients, soit des anti-arythmiques de classe I, à condition qu’il n’y ait pas de cardiopathie sous-jacente. En cas de tachycardie atriale c’est le plus souvent l’indication des anti-arythmiques de classe I ou éventuellement d’une procédure ablative. Les tachycardies paroxystiques supraventriculaires, qu’elles rentrent dans le cadre d’une réentrée intranodale ou d’une voie de pré-excitation, justifient le plus souvent d’une procédure d’ablation. Il en va de même pour le flutter atrial. Pour ce qui est des extrasystoles ventriculaires et des tachycardies ventriculaires non soutenues, il faut bien entendu pousser les explorations pour être certain qu’elles surviennent sur un cœur sain ou non.      Si c’est le cas, on peut envisager éventuellement un traitement bêtabloquant ou plus rarement par les anti-arythmiques de classe I. Enfin, si c’est une fibrillation atriale qui est mise en évidence, il faut discuter les deux problématiques que sont le traitement anti-arythmique et le traitement antithrombotique.      En ce qui concerne le traitement anti-arythmique, si le patient présente une gêne fonctionnelle importante il s’agit d’une indication à un anti-arythmique de classe I, qu’il s’agisse du flécaïnide, de la propafénone ou de la cibenzoline. On peut également envisager de lui prescrire de la dronédarone, dont l’indication proposée lors de l’enregistrement par l’agence européenne du médicament comprend les patients ayant une fibrillation atriale sans cardiopathie sous-jacente (hors périmètre de remboursement). En ce qui concerne le traitement antithrombotique, s’il s’agit d’un patient sans cardiopathie sous-jacente, il a un score de risque thromboembolique CHADS2 à 0 s’il a un âge inférieur à 75 ans. Il ne justifie donc que d’un traitement par l’aspirine. S’il s’agit d’un patient de plus de 75 ans le score CHADS2 est à 1 et c’est dans ce cas que l’on peut proposer soit de l’aspirine, soit des antivitamines K.