Stimulateur ou défibrillateur implantable : une réelle contre-indication à l'IRM ? Quels risques et quelles précautions ?

En effet, chez certains patients l’indication d’une IRM est formelle (l’indication est habituellement extra-cardiaque). Il est, alors, possible de réaliser l’IRM sous réserve de certaines précautions (figure 1). En effet, l’indication de l’examen doit être discutée, impliquant le radiologue, le neurologue et le cardiologue et après avoir privilégié à chaque fois que possible les méthodes d’imagerie alternatives notamment le scanner. Figure 1. L’IRM est la plus souvent réalisée dans le cadre d’un bilan cérébral ou neurologique. Ici IRM montrant un macroadénome hypophysaire. Quels sont les risques de l’IRM chez un patient porteur de PM ou DAI ? Les risques mêmes faibles sont : Pour le matériel implanté - Risque de passage en mode asynchrone du stimulateur. - Risque d’inhibition du stimulateur cardiaque. - Risque d’échauffement important des sondes pouvant entraîner une élévation de seuil. - Risque de dégâts irréversibles sur le stimulateur ou défibrillateur cardiaque avec risque de panne sur la prothèse. - Il est maintenant démontré, par contre, qu’il n’y a pas de risque de migration du défibrillateur ou de déplacement des sondes, de même qu’il n’il n’y a pas de risque de déprogrammation du stimulateur ou du défibrillateur cardiaque. Pour le patient Risque de transmission des impulsions de haute fréquence, induites par l’IRM, vers le coeur avec risque d’arythmies ventriculaire et donc risque de syncope voire mort subite. Ces impulsions peuvent induire des détériorations tissulaires, elles-mêmes pouvant être responsables d’une perte d’efficacité du système. Risque de chocs inappropriés chez un patient porteur de défibrillateur car les ondes haute fréquence peuvent être interprétées comme un trouble du rythme ventriculaire par la prothèse. Quelles sont les précautions à prendre ? Le stimulateur cardiaque doit être contrôlé avant l’IRM et programmé : - soit en mode ODO ou OFF si le stimulateur le permet et le patient non dépendant. - Soit en mode asynchrone DOO avec sortie maximale sur le canal ventriculaire. - Si la prothèse est un défibrillateur, il est également nécessaire de programmer les thérapies de défibrillation sur OFF. Une surveillance attentive du patient au cours de la procédure est nécessaire, avec présence du cardiologue stimuliste : - Scope ECG et saturomètre (compatible avec l’IRM) à surveiller au cours de la procédure. En cas d’accélération du rythme cardiaque, la stimulation doit être interrompue. - un matériel de réanimation doit être disponible (défibrillateur externe, stimulateur externe transcutané, etc.). - la séance doit être interrompue immédiatement au moindre incident (perte de capture ou accélération du rythme cardiaque). À quand des prothèses passant en IRM en routine ? À ce sujet, les recherches sont avancées. En effet, plusieurs petites séries randomisées évaluant des nouveaux stimulateurs constitués de matériaux spéciaux ont montré l’absence d’effet significatif de l’IRM sur les impédances des sondes, sur les détections et seuils qu’ils soient atrial ou ventriculaire. On citera comme exemple, l’étude multicentrique présentée au congrès de l’ESC en septembre 2008. Cette étude a inclus 470 patients implantés d’un stimulateur cardiaque et de sondes de stimulation cardiaque dédiés à une utilisation en IRM (stimulateur Medtronic EnRhythm MRI SureScan et sondes CapSureFix MRI TM SureScanTM). Les résultats préliminaires n’ont montré en effet aucune complication due à l’IRM, notamment pas de trouble du rythme cardiaque (arythmie, asystolie), et confirmé que le stimulateur continue d’assurer sa fonction durant tout l’examen. Ces stimulateurs « spécifiques » ne concernent pas, bien entendu, les patients déjà implantés. En pratique Si la présence d’un stimulateur ou défibrillateur cardiaque est une contre-indication classique à l’IRM. Celle-ci reste cependant possible si c’est le seul examen réalisable, sous réserve d’une programmation adéquate de la prothèse et d’une surveillance attentive au cours de la procédure.