Stimulation et défibrillation implantables à l'heure de la télémédecine

La télécardiologie : une vraie alternative au suivi classique Si presque tous les constructeurs disposent d’un système de télécardiologie automatique pour les patients implantés de défibrillateurs, seul l’un d’entre eux le propose sur toute sa gamme de prothèses, y compris les stimulateurs cardiaques conventionnels. L’étude COMPAS Cette étude (Mabo) est le premier travail prospectif à randomiser 538 patients, répartis en : • groupe actif (télécardiologie), surveillé par télésuivi durant 18 mois ; • groupe témoin, suivi de façon classique en face à face, la télécardiologie étant activée mais en mode aveugle, sans que ses données ne soient accessibles aux médecins. L’étude démontre la non-infériorité du télésuivi comparativement au suivi classique, avec un nombre d’effets indésirables sérieux de 17,3 % dans le groupe actif vs 19,1% dans le groupe témoin sur 18,3 mois. De plus, le nombre des visites au centre est réduit de 27 % dans le groupe actif où la télécardiologie a aussi permis de détecter précocement diverses anomalies, dont la survenue d’accès de fibrillation atriale persistante. COMPAS démontre pour la première fois que la télé­­­­­­cardiologie représente une véritable alternative au suivi classique pour les porteurs de stimulateurs cardiaques. La télécardiologie centralisée Vogtmann présente une expérience originale de télécardiologie centralisée, MoniC, dans laquelle 9 établissements satellites confient la gestion télécardiologique de leurs patients à un centre hospitalier où une infirmière dédiée, spécialement formée, va gérer les alertes selon un algorithme décisionnel prédéfini permettant de classer les événements en urgents (contact immédiat du médecin), significatifs (information du centre satellite) ou sans réaction nécessaire. Sur environ 1 an, 121 patients avec un stimulateur ou un défibrillateur ont ainsi été surveillés, générant 1,3 rapport vers le centre satellite par patient et par an, dont 36,8 % ont eu des conséquences cliniques (reprogrammation de la prothèse, changement de traitement, hospitalisation). La charge de travail a été de 25,6 min/100 j de surveillance patient pour l’infirmière, et de 7,4 min de communication avec les centres satellites. Quels avantages ? Le principal événement clinique observé est la fibrillation atriale, détectée plus rapidement grâce à la télécardiologie, dans le travail de Ceb sur 267 événements chez des porteurs de stimulateurs. Une réaction plus précoce par des visites supplémentaires motivées par la FA a ainsi conduit à un changement de traitement (antithrombotiques, antiarythmiques, reprogrammation, cardioversion) dans 86,5 % des cas. Les conclusions de Iacopino sont comparables sur un collectif de 104 patients avec défibrillateur-resynchronisateur, suivis par le système Carelink, 32 % ayant présenté de la FA sur 1 an de suivi (dont un quart d’épisodes asymptomatiques), prise en charge plus tôt (cardioversion, ablation de la jonction AV, ablation au niveau des veines pulmonaires) grâce au diagnostic précoce apporté par la télémédecine (figure 1). Figure 1. Tracé d’un défibrillateur transmis par télécardiologie : tachycardie ventriculaire bien identifiée par l’appareil et arrêtée par une stimulation anti-tachycardique. La télécardiologie pourrait aussi représenter une alternative efficiente à la gestion des alertes matérielles dont la charge est parfois lourde, comme le rappelle Schwartz dont le centre a dû gérer 13 alertes dans les années 2000 à 2008, concernant 278 des 1 051 patients appareillés d’un défibrillateur durant cette période. Un système de télécardiologie aurait permis une surveillance plus rapprochée, quotidienne, et probablement plus efficiente et moins coûteuse si l’on se base sur l’étude des 40 patients porteurs de sonde Sprint Fidelis inclus dans l’étude ECOST (Guédon-Moreau). Sur un suivi télécardiologique (Home Monitoring) de 22 mois, 4 dysfonctions de sonde ont ainsi été suspectées sur une surdétection de bruit et/ou une élévation brutale de l’impédance, avec confirmation dans 3 cas, ce qui a permis le remplacement de la sonde avant la survenue de chocs inappropriés. Quels risques ? Altitude est l’anagramme de l’analyse de la base de données télécardiologiques du système Latitude. Le risque pour un patient de recevoir un choc, selon les paramètres programmés dans son défibrillateur, a ainsi été rétrospectivement analysé (Gilliam) sur un collectif de 15 991 patients issus de la « vraie vie ». Il en ressort que la programmation d’une fréquence de détection élevée et l’addition d’une zone de tachycardie ventriculaire sont associées à un risque réduit de recevoir un choc. IRM et stimulateurs/défibrillateurs Ils ne font classiquement pas bon ménage, la réalisation d’une IRM exposant les patients à des risques graves (sous/surdétection, lésions thermiques, dysfonctionnement de l’appareil, arythmies potentiellement létales). L’IRM devrait toutefois pouvoir s’ouvrir plus largement aux porteurs de stimulateurs avec l’arrivée prochaine d’un système (stimulateur et sonde(s)) compatible appelé EnRhythm MRI. Sommer présente les résultats multicentriques sur un collectif de 464 patients randomisés et suivis 1 mois, dont 258 ont eu des IRM lombaires et cérébrales à 1,5 Tesla. Aucune complication n’est survenue durant l’IRM. À plus petite échelle, Anelli-Monti rapporte une expérience chez 41 patients appareillés avec ce système de stimulation, dont 9 ont eu une IRM sans complication. Cependant, les sondes IRM compatibles étant plus rigides, un taux de complications plus élevé a été noté, justifiant une réintervention dans 14,6 % des cas, attribuée pour partie à la moindre expérience de certains opérateurs. Un pas est donc franchi vers l’accès à l’IRM, mais nous ne somme pas encore au bout du chemin : ce système nécessite une reprogrammation manuelle pré- et post-IRM du stimulateur, dont la réalisation pratique sera parfois difficile ; seuls les patients nouvellement appareillés pourront en bénéficier, l’usage de sondes spécifiques excluant les porteurs de sondes plus anciennes. Et qu’en est-il de l’IRM thoracique et de la compatibilité avec des IRM de plus forte puissance (> 1,5 T) ? Le nouveau standard IS4 Toujours dans le domaine des nouveautés, l’IS4 se fait encore discret bien que ce nouveau standard ait été annoncé depuis plusieurs années pour succéder au standard actuel IS1 définissant le système de connexion des sondes au générateur. Doshi rapporte une première expérience sur 53 sondes de défibrillation simple ou double coil conformes au draft IS4 de juin 2009, sans noter de différence par rapport à une sonde classique en termes de complications et de caractéristiques électriques. Sur un collectif plus large (419 patients), Eckardt évalue la performance de sondes simple et double coil, à fixation active ou passive. Rien d’anormal à signaler, la défibrillation testée à énergie maximale (41 J) étant efficace, avec une bonne détection des arythmies ventriculaires induites ainsi que des seuils et impédances dans les normes. Il n’a pas non plus été observé d’anomalie de détection lors de manœuvres provocatrices et de manipulations du boîtier (figure 2). Figure 2. Nouveau standard de connexion IS4 (en haut), permettant une simplification de connexion et un gain de place par rapport à la même sonde aux normes actuelles (en bas). Implanter un stimulateur cardiaque pour au final s’acharner à ne pas stimuler les ventricules peut sembler paradoxal. C’est toutefois logique chez certains patients dont la conduction auriculoventriculaire est habituellement normale ou subnormale, sous réserve qu’elle le reste (la prescription postopératoire d’antiarythmiques de classe Ic ou III étant la principale raison d’une détérioration, selon Mabo) et qu’on ne laisse pas le patient avec des délais auriculoventriculaires > 300 ms qui peuvent être symptomatiques et constituer une indication de classe IIa à une stimulation ventriculaire ! En effet, la stimulation monoventriculaire droite induit une désynchronisation de contraction délétère au plan hémo­dynamique chez les patients à QRS fins, comme le rappelle Xhaet associé à 17 coauteurs (!) dans leur étude sur 13 patients ! AVK ou HBPM ? Nombreux sont les patients à qui l’on doit implanter une prothèse rythmique et présentant un sur-risque hémorragique et thrombotique en raison de leurs pathologies et d’un traitement anticoagulant et/ou antiagrégant. Le relais par héparine, controversé, est souvent source de phases d’hypo- ou d’hypercoagulabilité. Rodriguez-Manero a comparé le maintien des AVK avec un INR à 2 (1,7-2,3) au relais préopératoire par HBPM chez 175 patients consécutifs. S’il ne note aucune complication embolique, les complications hémorragiques sont apparues significativement plus basses (16,3 % vs 26,5 %) dans le groupe sous AVK, en particulier les hémorragies majeures (3,2 % vs 6,1 %), avec pour corollaire des hospitalisations plus brèves (1,3 vs 1,8 j). Pour diminuer les complications hémorragiques, Ohlow a testé le système D-stat flowable haemostat, association de thrombine et de collagène placée dans la loge d’implantation en fin d’intervention chez 156 patients sous anticoagulant ou antiagrégant. Mauvaise surprise, le taux de complications n’a pas baissé. Au contraire, une tendance à davantage d’hématomes de loge nécessitant une évacuation (7,3 % vs 2,7 %) et à davantage d’infections (4,9 % vs 1,4 %) à été observée chez les patients ayant reçu le produit. Défibrillation Les communications sur la défibrillation (DAI) sont comme à l’habitude essentiellement axées sur les points faibles de la technique et la recherche de leur solution, au risque de laisser une image négative et d’oublier ainsi l’essentiel : la défibrillation implantable sauve des vies au quotidien. Les bénéfices sont réels Ainsi, une métaanalyse (Theuns) de 8 essais cliniques regroupant 5 343 patients avec FEVG < 35 % retrouve une réduction de 60 % de la mortalité rythmique et de 28 % de la mortalité totale, avec un bénéfice comparable que la cardiopathie sous-jacente soit ischémique (-29 %) ou non (-26 %). Dans le même ordre d’idée, 750 survivants de mort subite récupérée (étude LOHCAT, Van Rees) ont majoritairement présenté des thérapies appropriées lors du suivi sur 8 ans, quelle que soit leur FEVG initiale : 65 % si FEVG < 40 % vs 63 % quand FEVG > 40 %. Pour autant, tous les patients avec FEVG basse ne sont pas de bons candidats à la défibrillation, comme le rappelle Van Rees qui, parmi 900 patients avec cardiopathie ischémique, identifie comme prédicteurs d’une absence de bénéfice du DAI les patients à FEVG très basse (< 25 %) et d’âge avancé. De même, Wakslak, en analyse multivariée des 1 232 patients de l’étude MADIT-II, rapporte une réduction des décès de 37 % lorsque la fonction rénale est normale, mais un bénéfice non significatif si les patients sont âgés de plus de 75 ans et ont une fonction rénale altérée (Urée > 2,5 g/l). Dans le registre ACT, Deering collige les données de 6 129 patients suivis 2 ans et retrouve une mortalité totale de 8,9 % incluant 4,9 % de décès non cardiaques et 1,1 % de morts subites. La mortalité la plus haute est retrouvée chez les patients les plus âgés, avec FEVG plus basse, des QRS larges, plus fréquemment en fibrillation atriale et à classe NYHA avancée, avec upgrade du système implanté ou implantation d’un défibrillateur-resynchronisateur. Le registre national suédois (Gadler), reflet de la « vraie vie », recense 3 997 patients appareillés dont la survie est de 80 % à 5 ans et 58 % à 10 ans, alors que le matériel, défibrillateur et sonde de défibrillation, reste respectivement fonctionnel dans 63 %/96 % des cas à 5 ans et 8 %/87 % à 10 ans. La durée de fonctionnement est plus variable et plus courte (3,5 ans) pour les défibrillateurs avec fonction de resynchronisation ventriculaire. L’arrivée sur les DAI des systèmes de vérification automatiques de l’efficacité de la stimulation devrait améliorer la longévité des appareils implantés. Beau collige les résultats comparatifs des mesures manuelles et automatiques des seuils auriculaires et ventriculaires droits et gauches chez 107 porteurs de DAI et retrouve une excellente corrélation entre les mesures, confirmant l’efficience des algorithmes automatiques, sans complication associée notée. Le pronostic de patients appareillés en prévention secondaire en pré- ou postopératoire de chirurgie cardiaque (pontages et/ou valvulaires) est moins favorable (Nageh), avec une mortalité totale de 37 % à 50 mois, 27 % des 95 patients ayant reçu des thérapies appropriées. Quel type de sonde ? Le débat persiste entre les partisans des sondes de défibrillation à simple ou à double coil. Selon Shah, d’après les données issues de 78 enfants et adolescents, les sondes à double coil devraient être évitées dans cette population, considérant leur absence de supériorité sur les sondes à simple coil en termes d’efficacité de défibrillation et le risque de détérioration de sonde liée à la croissance et à la plicature du coil proximal. La position de la sonde est, comme en stimulation, l’objet de travaux de recherche. L’étude SEPTAL (Mabo) a comparé le positionnement médioseptal (n = 97) vs apical (n = 98) de la sonde de défibrillation. Sur 3 ans de suivi, aucune différence n’a été notée entre les deux groupes en termes d’incidence d’effets indésirables sérieux. Faut-il ou non tester l’efficacité de la défibrillation lors de l’implantation du DAI ? Si la mesure du seuil de défibrillation a presque disparu en dehors des études cliniques, le test de la défibrillation avec recherche à deux reprises d’une marge de 10 J par rapport à l’énergie maximale délivrée restait un standard. Toutefois, la mesure reste probabiliste, ne garantit pas le succès ultérieur, et est associée à une morbidité non anecdotique. De plus, les seuils de défibrillations ont globalement diminué avec les progrès technologiques et l’énergie maximale délivrable par un DAI moderne est passée de 30 J à plus de 40 J, accroissant ainsi les chances de succès du choc électrique. Ces considérations ont conduit à ne pas tester systématiquement la fonction de défibrillation. Ainsi, dans l’étude prospective observationnelle PANORAMA (Sweidan), 43 % des 1 377 patients n’ont pas été testés à l’implantation, en particulier les appareils de resynchronisation (63 %) comparativement aux simple/double chambre (24 %/44 %) et les indications en prévention primaire (50 vs 28 % en prévention secondaire). Lorsque le test avait lieu, il n’était réalisé qu’avec un seul choc efficace dans 81 % de cas, avec une énergie délivrée inférieure de 10 J à l’énergie maximale dans 78 % des cas. Le registre FIRST (Mansourati) apporte des conclusions comparables puisque 29 % des 298 patients n’ont pas été testés et, lorsqu’ils l’ont été, c’était majoritairement (63 %) avec une seule induction. L’étude SAFE-ICD (Brignole) reste dans la même ligne avec ses 2 096 patients, dont 59 % n’ont pas été testés à l’implantation, la classe NYHA > II en étant la principale raison en analyse multivariée. Cela retentit-t-il sur le pronostic ? Greenberg présente les résultats du registre ACT, dont 24,3 % des 4 680 patients n’ont pas été testés à l’implantation. Ces patients ont une mortalité totale plus élevée que ceux ayant été testés mais ceci étant secondaire à une surmortalité non cardiaque, le taux de mort subite n’étant pas significativement différent entre les deux groupes. Les mêmes conclusions sont issues du travail de Kusnitz, dont les 231 sujets ont une mortalité à 20 mois identique (9,6 vs 10,2 %) que la défibrillation ait été testée ou non. Hojgaard rappelle qu’un test de défibrillation efficace n’est pas une garantie puisque, si tous les chocs internes ont stoppé la fibrillation ventriculaire induite chez les 216 patients de l’étude COGENT-4, 3 patients ont présenté lors du suivi des chocs inefficaces avec leurs défibrillateurs à temps de charge réduit et haute énergie délivrée. Dans les 3 cas, le premier choc (14 J pour 2 patients, et 31 J) après induction avait pourtant été efficace. Rappelons que certains médicaments peuvent influer sur l’efficacité de la défibrillation, en particulier l’amiodarone qui élève le seuil de défibrillation. Ainsi, Stiller collige 38 patients dont le seuil est monté en moyenne de 4 J sous amiodarone, augmentant de > 10 J chez 7 d’entre eux, avec dans 4 cas (10 %) une efficacité des chocs non garantie sous traitement (figure 3). Figure 3. Le test de défibrillation en fin d’implantation : un dogme remis en question. Les talons d’Achille du DAI La défibrillation implantable comporte deux talons d’Achille, partiellement intriqués : la fragilité relative des sondes de défibrillation et la possibilité de thérapies inappropriées. Sur 787 patients, El-Damaty retrouve ainsi 18 % de chocs inappropriés sur 3,6 ans de suivi, et Grimm constate un taux de 12 % sur 49 mois chez 805 patients. De son côté, après 5 ans de suivi de 1 544 patients, Van Rees rapporte une incidence cumulée de 18 % de chocs inappropriés, favorisés par des antécédents de fibrillation atriale, un âge < 70 ans et l’absence de traitement par statines. Ces chocs indus représentent, en analyse multivariée, un sur-risque de mortalité toutes causes (RR : 1,6). Contractor a étudié une cohorte de 699 patients selon la présence (412) ou non (287) d’un traitement par statines et confirmé que ce traitement a une action bénéfique, réduisant le nombre de chocs reçus et le risque de recevoir un choc (OR : 1,64). La mauvaise classification d’une arythmie atriale en arythmie ventriculaire peut survenir lorsque l’activité atriale n’est pas analysée, comme c’est le cas pour les défibrillateurs simple chambre. D’où l’idée d’identifier le rythme auriculaire malgré l’absence de sonde atriale. En enregistrant les signaux entre le coil de la veine cave supérieure d’une sonde double coil et le boîtier du défibrillateur. Suite aux déboires de la sonde Sprint Fidelis, Medtronic a développé de nouveaux algorithmes de discrimination afin de réduire le risque de chocs liés à des surdétections (fracture de sonde, surdétection d’onde T), sans différer le délai de détection d’une vraie arythmie (Meijer). Le Lead integrity alert, sur 54 sondes fracturées (Kallinen), à réduit la survenue (18 % vs 69 %) et le nombre (0,5 vs 8,4) de chocs inappropriés reçus par les patients, dont un nombre plus élevé (68 % vs 24 %) ont aussi pu entendre l’alerte sonore de défaillance de sonde émise par le défibrillateur. Plusieurs communications permettent de faire le point sur le taux de défaillance des sondes Sprint Fidélis. Le registre danois (Johansen) collige 901 sondes de ce type avec un taux de défaillance à 54 mois de 15,8 % pour les sondes simple coil, et 12,7 % pour les modèles double coil. À titre de comparaison, seuls 1,7 % des autres types de sondes de ce registre n’étaient plus fonctionnelles à 54 mois. Sur 196 patients, Patwala note 16 % de fractures de sonde avec un taux croissant parallèlement à l’ancienneté d’implantation. La plus grosse série est rapportée par Hauser avec 1 039 sondes Sprint fidélis présentant un taux de fracture croisant dans le temps pour atteindre 14 % à 50 mois, un jeune âge, le sexe féminin, une FEVG plus élevée et une cardiopathie sous-jacente (CMH en particulier) étant des facteurs de risque de rupture prématurée en analyse univariée. Les orages rythmiques C’est le pendant des thérapies inappropriées, de vraies arythmies récurrentes sur une courte période et nécessitant une prise en charge hospitalière rapide. Pastor en retrouve 7 % à 40 mois sur un collectif de 632 patients, le seul prédicteur en analyse multivariée étant une indication d’appareillage en prévention secondaire. LifeVest Un mot sur ce défibrillateur « portable », appareil externe utilisé pour protéger le patient lors d’une période à risque ou avant implantation d’un DAI. Utilisé par 211 patients (Bianco), ce système a traité 252 TV/FV par 391 chocs, initialement de 150 J, efficaces dans 95 % des cas chez des patients majoritairement inconscients (82 %) du fait d’un délai d’intervention de 83 s à l’origine d’une anesthésie « naturelle », avec un taux de survie de 94 %. Pour terminer ce chapitre sur les chocs électriques… … citons cette communication (Dawes) sur le Taser X3, pistolet capable de délivrer 3 cartouches en mode semi-automatique, testé par un instructeur sur le thorax de 53 sujets volontaires, sous l’œil d’un cardiologue leur ayant fait un ECG pré- et post-décharge. Seuls 4 volontaires ont accéléré leur fréquence cardiaque de > 10 bpm. Pour les 49 restants, pas la moindre émotion apparente (« même pas mal » ?), et pas de complication visible, mais il n’est pas précisé si les électrisés avaient une cardiopathie sous-jacente…