Cas cliniques d’hypertension artérielle - Quels choix auriez-vous fait ?

L’hypertendu diabétique D’après J.-P. Fauvel (Lyon) Le traitement d’un patient diabétique de type 2 doit être à la fois glycémique, tensionnel et lipidique. La prévention au stade le plus précoce de l’atteinte rénale avant l’apparition d’une microalbuminurie est essentielle. Ainsi, dans l’étude ROADMAP, l’olmésartan 40 mg a réduit significativement de 23 % la survenue d’une microalbuminurie chez des patients diabétiques de type 2. Le niveau de PAS à atteindre chez ces patients se situerait entre 120 et 140 mmHg. Le contrôle tensionnel est essentiel pour réduire la macro- et la microangiopathie ; le contrôle glycémique est aussi essentiel contre la microangiopathie, en particulier glomérulaire. Le risque d’atteinte rénale nécessite donc une collaboration multi-disciplinaire « médecin généraliste-cardiologue-diabétologue-néphrologue ».   L’hypertendu non contrôlé par une monothérapie par ARAII D’après A. Pathak (Toulouse) Après un ARAII, le diurétique thiazidique constitue le complément pharmacodynamique idéal : c’est la combinaison choisie dans la plupart des essais avec les ARAII. Cette association convient bien pour un profil particulier de patients tels que les cardiaques ou en prévention neurovasculaire. De plus, elle permet de contrôler les effets indésirables (dyskaliemie). Dans ce contexte, l’efficacité antihypertensive de CoOlmetec® (olmésartan médoxomil/HCTZ) est dose-dépendante. Dans l’étude FOGARI, l’efficacité sur la PAS et la PAD de CoOlmetec® 40 mg/12,5 mg est significativement (p < 0,0001) plus importante en comparaison à l’olmésartan 40 mg administré seul (respectivement - 31,9 vs - 26,5 mmHg pour la PAS et - 18,9 vs - 15,8 mmHg pour la PAD), amenant près de 60 % des patients aux objectifs tensionnels. Le passage de CoOlmetec® 40 mg/12,5 mg à  CoOlmetec® 40 mg/25 mg, chez les patients insuffisamment contrôlés, entraîne une réduction supplémentaire de la PA, confirmant que l’augmentation des doses de CoOlmetec® permet d’améliorer de façon significative le contrôle de la PA. Ces résultats ont été confirmés  en MAPA sur 24 h.   L’hypertendu non contrôlé par une monothérapie par inhibiteur calcique D’après B. Vaisse (Marseille) Il peut exister une discordance entre MAPA et automesure Les résultats provisoires de l’étude SCALE qui portait sur 1 500 hypertendus français, âgés de 70 ans et plus, et suivis pendant 3 ans, ont mis en exergue une différence entre les valeurs de PAS moyenne selon la méthode de mesure : 153 mmHg à la mesure casuelle, 151 mmHg à l’auto-mesure, et 145 mmHg à la MAPA. De même, dans une étude récente (MARTE Study), la comparaison de la prévalence de l’HTA masquée était différente selon la méthode de mesure : 29 cas avec la mesure ambulatoire et 17 avec l’automesure, et la concordance n’était que de 59 %. La divergence était plus légère pour la prévalence de l’HTA de la blouse blanche : 7 cas avec la méthode ambulatoire et 4 cas avec l’automesure. Le contrôle tensionnel clinique prédit-il le contrôle ambulatoire ? La VPP (valeur prédictive positive)  a été correcte (0,84) alors que la VPN (valeur prédictive négative) était très mauvaise (0,28), surtout chez les sujets avec 3 facteurs de risque, (sexe masculin, âge > 65 ans, diabète, obésité, alcool) (0,15).   Que faire en cas de contrôle tensionnel insuffisant chez un patient traité par un anticalcique en monothérapie ? L’association avec une autre classe thérapeutique serait la meilleure option en raison d’une plus grande efficacité tensionnelle que l’augmentation de posologie du traitement anticalcique. Ainsi, dans l’étude VOLPE chez des patients insuffisamment contrôlés par de l’amlodipine 5 mg, l’association olmésartan/amlodipine (Sevikar®) a été plus efficace que l’amlodipine seule, quel que soit l’âge du patient, à réduire la PAS/PAD de respectivement -15,4/- 9,5 mmHg pour Sevikar® 20/5 mg ; de -16,8/-9,6 mmHg pour Sevikar® 40/5 mg versus -9,7/-5,7 mmHg pour l’amlodipine 5 mg. Par ailleurs, l’option de remplacer l’anticalcique par un médicament d’une autre classe thérapeutique est également une option moins efficace que l’association de deux classes : une monothérapie séquentielle ne contrôle que 40-50 % de patients, alors qu’une bithérapie en contrôle plus, 60-70 %, voire au-delà de 85 %. Le choix d’un bloqueur du SRAA est une bonne option pour plusieurs raisons : régression de l’HVG, protection rénale et régression de la microalbuminurie, amélioration de la compliance artérielle et enfin, amélioration de la rétinopathie diabétique. C’est une association efficace recommandée par l’ESH 2009 et validée par 3 grandes études : INVEST, ASCOTT et ACCOMPLISH. De plus, les œdèmes des membres inférieurs veineux, recherchés dans l’étude COACH après 3 mois, ont été nettement moins fréquents avec l’association olmésartan/amlodipine 40/10 mg qu’avec l’amlodipine 10 mg seule (respectivement 23 % contre 36 %). Enfin, en cas d’HTA résistante, un gain tensionnel supplémentaire peut être obtenu en répartissant les trois médicaments en deux prises par jour plutôt qu’en une prise. D’après un symposium du laboratoire Daiichi-Sankyo Sous la présidence de P. Poncelet (Hénin-Beaumont) et B. Vaïsse (Marseille)