Innovations dans la prévention des AVC de la FA

Évaluation du risque et gaps thérapeutiques dans la prévention des AVC dans la FA (SPAF) D’après G. Lipp (Royaume-Uni) La prévention des AVC avec une thromboprophylaxie appropriée est essentielle dans la prise en charge de la FA. Le risque d’AVC dans la FA n’est pas homogène, d’où l’intérêt d’un score de risque. Le score CHADS2, très utilisé, a été élaboré à partir des bras contrôles dans les études de cohorte et épidémiologiques évaluant la warfarine dans la FA. Dans les recommandations ACC/AHA/ESC de 2006, le sexe féminin, la maladie coronaire et l’âge compris entre 65 et 74 ans étaient considérés comme des facteurs de risques modérés, moins bien validés. En complément du score CHADS2, les nouvelles recommandations de l’ESC préconisent l’utilisation d’un score dérivé plus discriminant, CHA2DS2-VASc : ainsi, s’il est égal à 0, le risque est vraiment bas et une anticoagulation orale n’est pas recommandée, alors qu’elle le sera s’il est au moins égal à 1.   Qu’avons-nous appris depuis les essais SPAF avec les antiagrégants plaquettaires ? D’après J. Eikelboom (Canada) Malgré les recommandations, près de 50 % des patients en FA éligibles pour un traitement anticoagulant oral ne le reçoivent pas. Encore récemment, le traitement antiagrégant plaquettaire était la seule alternative au traitement par AVK dans la FA, avec une réduction d’environ 1/5 du risque d’AVC. L’aspirine, cependant, est beaucoup moins efficace que les AVK, d’où le besoin d’une alternative plus efficace et plus sûre. La double antiagrégation plaquettaire, aspirine + clopidogrel, testée dans l’étude ACTIVE A, a été associée à une réduction de 1/4 du risque d’AVC par rapport à l’aspirine seule, mais au prix d’une augmentation des saignements majeurs et intracrâniens. Les nouveaux anticoagulants oraux, dans la plupart des essais dans la prévention des AVC dans la FA, ont été comparés à la warfarine ; l’un d’entre eux, l’apixaban, a également été comparé à l’aspirine. Les résultats obtenus avec ces nouveaux anticoagulants oraux nous conduiront à reconsidérer les bénéfices et les risques de l’aspirine chez les patients en FA.   Qu’avons-nous appris depuis les essais SPAF avec les nouveaux anticoagulants oraux ? D’après C. Granger (États-Unis) Les difficultés de l’utilisation des AVK dans la prévention des AVC chez les patients en FA sont bien connues, d’où la nette sous-utilisation de cette classe. En réponse à ce besoin d’une alternative aux AVK, les nouveaux anticoagulants oraux ont été évalués chez les patients en FA. Ces nouveaux anticoagulants ont montré qu’ils entraînaient une inhibition plus spécifique de la cascade de la coagulation, en inhibant la thrombine ou le facteur Xa. En particulier, l’apixaban, inhibiteur du facteur Xa, a prouvé sa supériorité sur la warfarine dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de FA dans l’étude ARISTOTLE, présentée au congrès de l’ESC 2011. Plus précisément, les AVC ou embolies systémiques (critère primaire d’efficacité) ont été réduits de 21 % par l’apixaban par rapport à la warfarine (p = 0,01). Malgré cette augmentation de l’efficacité, les saignements majeurs (critères ISTH) ont été significativement moindres sous apixaban (HR 0,69 IC95 % 0,60-0,80).   D’après un symposium des laboratoires BMS et Pfizer