Prise en charge de la thrombose - De la maladie veineuse thrombo-embolique jusqu’à l’AVC

Ainsi, la posologie de l’AVK ne peut être standardisée du fait des nombreux facteurs de variation : CYP2C9 (15 %), VKORC1 (25 %), âge, sexe et poids (10-20 % pour les trois), ainsi que d’autres facteurs comme les apports en vitamine K, les interactions médicamenteuses, les affections intercurrentes, et l’observance du patient. Récemment, deux nouveaux anticoagulants ont montré une efficacité au moins égale à celle des AVK et avec une meilleure tolérance : le dabigatran (Pradaxa®) et le rivaroxaban (Xarelto®) (figure). Les différents antithrombotiques sur la cascade de l’anticoagulation. Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine, actif par voie orale. Son action anticoagulante est prévisible et dose-dépendante. Sa demi-vie est de 14-17 h avec une élimination essentiellement rénale (80 %), sans métabolisme hépatique par les CYP450. Les inhibiteurs de la P-glycoprotéine (amiodarone, vérapamil, etc.) augmentent l’exposition au médicament. Le rivaroxaban est un inhibiteur direct, spécifique et compétitif du facteur Xa libre et du complexe prothrombinique. Son administration est orale, en une prise quotidienne avec une très bonne biodisponibilité (80 %). Sa Cmax est de 2 à 4 h, avec une fixation importante aux protéines (> 90 %). Sa demi-vie est variable selon l’âge, de 5 à 9 h (sujet jeune) jusqu’à 13 h (sujet âgé) et son élimination est pour un tiers rénale, deux tiers hépatique, avec une métabolisation via le CYP450 A4 et 2C8. Le traitement de la MVTE : quelles améliorations possibles ? Une amélioration de la prise en charge de la MVTE est envisageable dans différents domaines. Tout d’abord, une meilleure prise en charge de la prévention en milieu médical et chirurgical. En effet, l’étude observationnelle internationale ENDORSE portant sur 68 000 patients, a montré que 52 % avaient un risque augmenté de MVTE (selon les recommandations de l’ACCP) et seulement la moitié a reçu un traitement préventif. Par ailleurs, une meilleure évaluation de cette pathologie chez les personnes âgées est nécessaire. En effet, la MVTE est plus fréquente et plus sévère dans cette tranche d’âge, avec plus de rechutes, de complications hémorragiques et de décès (11 % versus 4.5 %). Les essais thérapeutiques ne sont pas un reflet de la vraie vie, mieux évaluée par des études épidémiologiques : l’âge moyen et la mortalité sont bien plus élevés (respectivement 71 ans et 20 % contre 60 ans et 5 %). La survenue d’une MVTE doit faire rechercher une atteinte vasculaire plus globale. Dans une importante cohorte danoise, le risque d’IDM ou d’AVC à 1 an était nettement augmenté chez les patients avec un antécédent d’embolie pulmonaire (OR 2,73 IC 2,36-3,16). De plus, les statines (OR 0,59 IC 0,39-0,89), tout comme l’aspirine (OR 0,68 IC 0,48-0,96), seraient associées à une réduction du risque de MVTE, contrairement aux fibrates. L’association statine-aspirine dans la prévention de la récidive après une MVTE idiopathique serait intéressante à évaluer. Enfin, de nombreux avantages sont attendus avec les nouveaux anticoagulants, tels que le dabigatran ou le rivaroxaban, dans le traitement de la MVTE par rapport aux AVK : posologie fixe, action rapide, posologie à la fois préventive et curative, absence de nécessité de monitoring et enfin, peu d’interactions. Risque thromboembolique de la FA L’incidence et la prévalence de la FA augmentent dans la population générale. Mais, le risque thromboembolique de cette pathologie est relativement bien défini par des scores de risque et le traitement anticoagulant oral est capable de le réduire de façon significative. Par contre, le risque de saignements est plus difficile à établir et moins prévisible. Il pourra cependant être plus bas, dans le futur, avec les nouveaux antithrombotiques oraux, anti-thrombine et anti-Xa. D’après un symposium des laboratoires Bayer Schering Pharma, avec la participation de M.-D. Drici (Nice), sous la présidence de D. Mottier (Brest) et J.-Y. Le Heuzey (Paris)