Quel Holter ECG pour quel patient ?

Enregistreurs ECG « classiques » par la méthode de Holter Les recommandations ACC/AHA de 1999 précisaient déjà que les symptômes motivant l’examen doivent survenir plus d’une fois par semaine en moyenne pour que sa rentabilité diagnostique soit acceptable ; ces recommandations laissaient finalement au Holter un rôle plus important dans la surveillance de la cardiopathie et de l’efficacité et la tolérance du traitement. • Dans les syncopes, l’apport du Holter ECG au diagnostic positif n’est que de 4 % ; en revanche, la survenue du symptôme pendant l’enregistrement permet l’élimination d’une cause rythmique chez 15 % des patients (Bass, 1990). Dans ce cadre, la réalisation d’un enregistrement prolongé jusqu’à 72 heures ne  modifie pas sa rentabilité diagnostique. • Dans les palpitations, les résultats sont bien meilleurs avec 80 % de diagnostics portés, mais ils chutent à 39 % si les symptômes surviennent à une fréquence inférieure à une par mois. Le Holter garde donc une place inestimable dans l’exploration de symptômes quotidiens. • Dans la fibrillation auriculaire, l’enregistrement Holter reste assez peu évalué. Il permet pourtant d’en vérifier le mode de déclenchement (vagal, adrénergique, secondaire à une tachycardie jonctionnelle réciproque). Avant ablation par radiofréquence de FA, les recommandations placent en classe IIa l’utilisation du Holter pour authentifier l’indication et la répartition de l’arythmie sur les 24 heures, comme pour apprécier l’efficacité mais aussi la sécurité d’un éventuel traitement antiarythmique, en conseillant sa réalisation à 3 mois de l’intervention puis tous les 6 mois pendant 2 ans. L’étude Refine (2007), dont le but était d’évaluer de manière non invasive le risque rythmique postinfarctus, a combiné plusieurs outils de stratification du pronostic en postinfarctus, à savoir l’évaluation du système nerveux autonome et l’évaluation du substrat électrique ; au-delà de la 10e semaine après infarctus, certaines données fournies par l’enregistrement Holter ont été corrélées au risque de décès ou d’arrêt cardiaque récupéré : altération de la variabilité sinusale, extrasystolie ventriculaire, alternance de l’onde T. • Dans le bilan d’une extrasystolie ventriculaire associée à une dysfonction ventriculaire gauche, la charge en ESV permet de prédire une éventuelle amélioration de la fraction d’éjection après ablation par radiofréquence du foyer extrasystolique (Takemoto JACC 2005). Cela ne peut être espéré lorsque les ESV représentent moins de 10 % du total des battements sur 24 heures ; au contraire la régression de la dysfonction ventriculaire gauche est observée régulièrement lorsque cette proportion dépasse 20 %. • Les autres indications restent non pas tant le diagnostic du bloc auriculoventriculaire paroxystique, pour lequel son apport diagnostique est médiocre, que la dysfonction sinusale pour la recherche de pauses mais aussi d’une insuffisance chronotrope ; l’ischémie silencieuse, avec l’amélioration des logiciels d’analyse du segment ST et la généralisation des enregistreurs à 3 dérivations ; le syndrome de Wolff-Parkinson-White, dont il permet souvent d’apprécier la gravité potentielle en cas d’arythmie atriale et parfois d’enregistrer les tachycardies cliniques ; le syndrome du QT long congénital, pour en évaluer la gravité.   Enregistreurs ECG de longue durée Différents systèmes sont disponibles : enregistreur à transmission téléphonique, enregistrements continus type Holter classique mais sur 8 jours, enregistreurs événementiels permettant une surveillance continue pendant toute la durée de leur port. Tous ces systèmes nécessitent une bonne préparation de la peau pour conserver une qualité de tracé optimale ; une douche quotidienne est possible, ne représentant qu’une perte brève de données. La durée d’enregistrement peut atteindre un mois. Leur utilisation doit être large : avant tout l’exploration de signes fonctionnels comme les syncopes ou les palpitations mais aussi la recherche de fibrillation atriale dans l’accident vasculaire cérébral de cause inconnue, le suivi des traitements arythmiques et de l’ablation. Ils peuvent également être intéressants dans le suivi des pathologies avec des événements rares, comme le syndrome de Brugada, la cardiomyopathie hypertrophique (dans ce dernier cas, la décision d’un défibrillateur peut se baser parfois sur l’existence de salves de tachycardie ventriculaire et surtout leur répétition, ce qui est reconnu comme un facteur de risque de mort subite avec d’autres critères, comme l’existence d’une mort subite familiale, une épaisseur septale > 30 mm, un antécédent relativement récent de syncope ou une inadaptation tensionnelle à l’effort) Dans la détection d’une éventuelle fibrillation atriale comme étiologie d’un accident vasculaire cérébral, la sensibilité augmente de 5,7 % lorsque la durée de l’enregistrement passe de 24 heures à une semaine. On détecte ainsi de la FA dans 9,5 % des cas, dont 2,5 % durant plus de 30 s. Il faut surtout noter que la rentabilité de l’examen dépend étroitement de sa réalisation précoce dans les jours suivant l’AVC, puisque la détection de FA atteint 17 % dans les 72 premières heures. Dans cette pathologie, sont attendus avec impatience les résultats de l’étude CRYSTAL-AF qui s’intéresse à l’utilisation d’un enregistreur implantable (Reveal XT®) pendant 3 ans. L’amélioration progressive des capacités de tous ces enregistreurs impose aussi de redéfinir des critères de normalité, comme cela avait été effectué pour le Holter classique, par exemple pour déterminer à partir de quelle durée une salve d’arythmie atriale doit être considérée comme pathologique (30 s ? 3 min ?) ou potentiellement emboligène.   Enregistreurs ECG événementiels Ces appareils permettent avant tout une corrélation entre un symptôme et une anomalie rythmique. Leur déclenchement est maintenant souvent mixte, associant une activation automatique en cas d’anomalie rythmique et une activation manuelle pouvant permettre, par le jeu d’une mémoire tampon, un enregistrement rétrospectif, retraçant le trouble rythmique à l’origine du symptôme, même en cas d’activation retardée. Il peut s’agir d’enregistreurs implantables (type Medtronic Reveal) dont la longévité atteint 3 ans, avec une mémoire allant de 42 à 630 minutes. La possibilité d’enregistrement automatique d’accès de fibrillation auriculaire a été récemment développée. L’utilisation de ces prothèses implantables vise essentiellement la validation ECG de symptômes rares, dont la fréquence va de 1 mois à 1 an, en particulier lorsque les enregistreurs externes n’ont pas permis le diagnostic. Leur utilisation permet d’éclaircir la cause de 17 % des syncopes inexpliquées par les autres examens. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie conseillent, dans un but d’économie de santé, leur utilisation en première intention (classe I) dans les syncopes récidivantes à faible risque (les syncopes à haut risque impliquent une hospitalisation immédiate : existence d’une cardiopathie, syncope d’effort, syncope associée à des palpitations, histoire familiale de mort subite, bloc de branche, bradycardie majeure, préexcitation ventriculaire, intervalle QT anormal, aspect ECG évoquant un syndrome de Brugada ou une dysplasie ventriculaire droite, comorbidités sévères). À l’inverse, les enregistreurs événementiels externes ne peuvent pas être utilisés plus d’1 mois et même généralement 1 semaine ; ils s’adressent donc plus à la documentation électrocardiographique de symptômes relativement fréquents, au moins une fois par semaine. Dans le diagnostic des palpitations, ils permettent le diagnostic dans 66 à 75 % des cas. Dans la recherche de récidive de fibrillation auriculaire après ablation par radiofréquence, l’enregistreur externe doit être porté au moins 7 jours.   D’après ELECTRA avec la participation de Sélim ABBEY (Nantes), Cathy BERTRAND (Le Chesnay) et Emilie BASTARD (Marseille)