Traitement percutané de l'insuffisance mitrale

Dans l’IM dégénérative, le traitement chirurgical est le gold standard et doit être discuté chez tous les patients symptomatiques ou s’il existe un début d’altération de la fonction ventriculaire gauche. Les recommandations récentes conseillent de recourir à une réparation valvulaire chaque fois que cela est possible en raison des avantages de cette technique conservatrice par rapport à un remplacement valvulaire. Néanmoins, les choses ne sont pas toujours aussi simples puisque l’IM est rencontrée de plus en plus souvent chez des patients âgés ayant de nombreuses comorbidités, pour lesquelles le risque chirurgical est significativement accru. Les indications opératoires sont beaucoup moins bien codifiées dans l’IM fonctionnelle où le risque opératoire est plus élevé et le bénéfice plus aléatoire. Par ailleurs, l’étude de l’Euro Heart Survey a montré que près de la moitié des patients symptomatiques ayant une IM sévère ne sont pas adressés en chirurgie. Ces dernières constatations font penser qu’il existe probablement une place pour les techniques alternatives. La réparation « bord à bord » Elle tente de reproduire l’intervention chirurgicale comportant une suture médiovalvulaire décrite par Alfieri (figure 1). Cette technique a été utilisée par son auteur chez plus de mille patients avec de bons résultats immédiats et des résultats satisfaisants à moyen terme. Peu d’autres équipes ont rapporté leur expérience. Cette suture « bord à bord » a été réalisée par voie percutanée depuis plusieurs années. Un seul procédé reste actuellement en évaluation. Figure 1. Intervention chirurgicale d’Alfieri (suture médiovalvulaire). Cette technique est de réalisation difficile parce qu’il faut effectuer un cathétérisme transseptal, puis positionner un clip en position ouverte au point de coaptation de valves en systole (figure 2). Lorsque la position est correcte le clip est refermé et finalement relâché si la capture des bords valvulaire paraît satisfaisante. Le temps moyen de réalisation est de 3 à 4 heures et la procédure doit être obligatoirement guidée par une échographie transœsophagienne (figure 3). Figure 2. Clip mitral E-valve permettant d’effectuer une suture bord-à bord médiovalvulaire des deux feuillets mitraux par voie percutanée. Figure 3. Suture médiovalvulaire bord à bord par voie percutanée. Contrôle par échocardiographie transoesophagienne. Plus de 400 patients ont été traités aujourd’hui et l’expérience n’est malheureusement rapportée que sur un peu plus de cent patients inclus dans le registre EVEREST réalisé dans des centres nord-américains très expérimentés en dilatation mitrale percutanée ou en cathétérisme transseptal en général. Dans ces conditions, le taux de succès est élevé (voisin de 90 %). Lorsque le ou les clip(s) ont pu être positionnés l’IM résiduelle est nulle ou légère dans 60 % des cas (figure 4). Figure 4. Correction d’une insuffisance mitrale par prolapsus à l’aide d’une suture bord-à-bord par voie percutanée (echocardiographie transthoracique). Insuffisance mitrale résiduelle minime. La sécurité de la procédure paraît très satisfaisante dans ces centres expérimentés puisque 97 % des patients ont pu regagner leur domicile quelques jours plus tard. Les résultats à distance sont moins bien connus. Dans un groupe de 80 patients ayant une procédure initialement réussie et suivis 3 ans, deux tiers sont vivants, n’ont pas été opérés et n’ont pas d’une IM de plus de 2/4. Les résultats échographiques préliminaires rapportés à la Société Européenne de la Cardiologie à Munich en septembre 2008 ont montré, qu’à un an, parmi 54 patients ayant un succès primaire, le degré d’IM moyen est voisin de 2/4 et il y a une diminution modeste des dimensions ventriculaires gauches. Une étude randomisée, EVEREST 2, est actuellement en cours aux États-Unis comparant la chirurgie, de remplacement valvulaire ou de plastie, à cette technique percutanée chez des patients porteurs d’IM dégénérative ou fonctionnelle. L’objectif principal (absence de chirurgie, de décès, et d’une IM de plus de 2/4) sera jugé à un an. Les résultats sont préliminaires et montrent que cette technique est faisable bien que difficile. Sa sécurité paraît satisfaisante dans des mains expertes. Son efficacité doit être confirmée à moyen terme. À la lumière de l’expérience chirurgicale, il sera nécessaire dans le futur de pouvoir associer ces sutures « bord à bord » à une annuloplastie pour améliorer les résultats à long terme. Annuloplastie par le sinus coronaire Le principe est de tenter de reproduire une annuloplastie chirurgicale en introduisant un système rigide dans le sinus coronaire afin de réduire la taille de l’anneau mitral. Un certain nombre de réserves doivent être faites à partir d’études anatomiques et scanographiques. En effet, l’efficacité de cette approche comparativement à la chirurgie traditionnelle sera probablement réduite parce que le sinus coronaire ne couvre pas la totalité de l’anneau mitral et est à une distance variable de l’anneau mitral. Par ailleurs, l’artère circonflexe, qui croise ce trajet, peut être comprimée dans au moins un cas sur deux. Plusieurs systèmes ont été développés, dont le système Monarc qui comporte des stents auto-expansifs proximaux et distaux et un bras intermédiaire (figure 5). Ce système a une capacité de rétraction secondaire en quelques semaines. Le système Carillon comporte aussi des fixations proximales et distales et un « pont » intermédiaire. Figure 5. Différents systèmes d’annuloplastie mitrale percutanée. Ce système peut être retiré en cas d’absence d’efficacité immédiate ou de compression de l’artère circonflexe. Enfin, dans le système Viacor, des éléments rigidifiant le système sont progressivement introduits dans une gaine et, là aussi, il est possible de ne pas implanter définitivement le système en fonction des résultats immédiats. La technique d’annuloplastie par le sinus coronaire est de réalisation beaucoup plus facile que la suture bord à bord. Elle comporte un cathétérisme de sinus coronaire et peut être réalisée en environ une heure (figure 6). Figure 6. Système Monarc d’annuloplastie mitrale percutanée. Le dispositif est en place dans le sinus coronaire. Les flèches désignent les stents auto-expansifs proximal et distal, qui sont reliés par un bras intermédiaire. Les résultats rapportés sont très préliminaires et portent sur environ 200 patients porteurs une IM fonctionnelle avec dysfonctionnement ventriculaire gauche. La plus grande expérience est celle obtenue avec le système Monarc. Le taux d’implantations réussies varie de 80 % pour le système Monarc à seulement 30 % avec le Viacor. Les complications périprocédurales sont rares : tamponnades par perforation de sinus coronaire dans 3-4 %, dissections du sinus coronaires, en particulier avec le système Viacor, et décès entre 0 et 3 %. En termes d’efficacité, les données sont très fragmentaires et portent sur une trentaine de patients avec les systèmes Monarc et Carillon. L’expérience la plus importante est, là aussi, celle obtenue avec le système Monarc où l’on retrouve une réduction de l’IM d’au moins un grade sur 4 dans 57 % des cas, confirmée par une réduction significative, mais de faible amplitude, des paramètres quantitatifs. Les mêmes constatations ont été effectuées avec le système Carillon pour les résultats immédiats. Ces données ne sont pas disponibles avec le système Viacor. Des résultats encourageants en termes d’amélioration fonctionnelle ont été rapportés avec les système Monarc et Carillon à 1 an et à 6 mois respectivement. Des contrôles angiographiques systématiques ont été réalisés à 90 jours chez les patients ayant reçu le système Monarc. Il a été noté dans 30 % des cas une compression de l’artère circonflexe, le plus souvent légère, mais ayant malheureusement été responsable d’infarctus du myocarde dans 3 cas. Des taux de compression de l’artère circonflexe comparables ont été observés en aigu avec les systèmes Carillon et Viacor. Enfin, des défauts techniques (rupture du bras intermédiaire pour Monarc, instabilité distale pour Carillon, et trop grande rigidité pour Viacor) ont conduit à interrompre les évaluations des trois systèmes et à revoir leur structure. La poursuite de l’évaluation de ces techniques est indispensable et a actuellement lieu par les études Everest 2, Évolution 2, Amadeus et Ptolemy. La recherche demeure très active dans ce domaine avec l’évaluation, essentiellement expérimentale et bientôt humaine, de techniques d’annuloplastie directe, de procédés pour le remodelage ventriculaire gauche introduits par abord trans-péricardique, ou encore des remplacements valvulaires qui posent de difficiles problèmes techniques. En pratique Les résultats qui sont présentés aujourd’hui avec les différents systèmes de plastie mitrale par voie percutanée sont encore très préliminaires. Ils montrent que ces techniques sont faisables et que leur sécurité paraît acceptable. Néanmoins, leur efficacité doit être prouvée, en particulier en ce qui concerne les systèmes d’annuloplastie par le sinus coronaire. Les résultats obtenus avec ces techniques sont inférieurs à ceux de la chirurgie qui associe « à la carte » de nombreux procédés pour effectuer une réparation valvulaire en fonction des anomalies anatomiques et surtout fonctionnelles rencontrées.