Syncopes - Traitement

Figure 5. Traitement des syncopes. Syncope réflexe et intolérance à l'orthostatisme Une avancée importante a été l’adaptation du mode de vie. Un élément très important du traitement est l’éducation et le rassurement. Il faut apprendre à éviter les déclencheurs dans la mesure du possible (par exemple, lieux chauds et bondés, déplétion volémique), à reconnaître les symptômes prodromiques et à mettre en œuvre les mesures qui font avorter l’épisode (position allongée, manœuvres de contrepression physique). Il faut éviter les agents qui font baisser la PA (dont les alphabloquants, les diurétiques et l’alcool). Syncope réflexe Chez les patients jeunes très motivés ayant des symptômes vasovagaux récidivants déclenchés par l’orthostatisme, la prescription de périodes progressivement prolongées de posture verticale imposée (« entraînement à l’inclinaison ») peut réduire le taux de récidive. De nombreux médicaments ont été testés, avec des résultats désappointants pour la plupart : bêtabloquants, disopyramide, scopolamine, théophylline, éphédrine, étiléfrine, midodrine, clonidine, inhibiteurs du recaptage de la sérotonine. L’efficacité de la stimulation cardiaque n’est pas optimale (réduction, non significative, de 17 % des syncopes dans les études en double insu), ce qui n’est pas surprenant puisque la stimulation peut affecter la composante cardio-inhibitrice du réflexe vasovagal mais n’a aucun effet sur la composante vasodépressive, qui est souvent prédominante. La stimulation cardiaque est bénéfique dans le syndrome du sinus carotidien, c’est le traitement de choix lorsqu’une bradycardie a été documentée. La stimulation double chambre est préférable. Hypotension orthostatique et syndromes d’intolérance à l’orthostatisme L’éducation et les conseils de mode de vie précédemment détaillés peuvent améliorer les symptômes de façon importante. La stratégie thérapeutique principale en cas de dysautonomie induite par une drogue est d’éliminer cette drogue. Une ingestion rapide d’eau froide est efficace pour combattre l’intolérance à l’orthostatisme ou l’hypotension postprandiales. D’autres traitements, moins fréquemment utilisés, sont la desmopressine en cas de polyurie nocturne, l’octréotide dans l’hypotension postprandiale, l’érythropoïétine dans l’anémie, la pyridostigmine, l’usage de cannes, des petits repas fréquents, et les sports mettant en jeu les muscles des membres inférieurs et de l’abdomen, notamment la natation. Arythmies cardiaques Dysfonction du nœud sinusal En général, la pose d’un stimulateur cardiaque est indiquée. L’arrêt de médicaments qui peuvent exacerber ou démasquer une susceptibilité sous-jacente à la bradycardie est un élément important. Atteinte du système de conduction atrioventriculaire La stimulation cardiaque est le traitement des syncopes associées à un BAV symptomatique. TSV et TV paroxystiques Le traitement de premier choix en cas de tachycardie réciproque nodale ou de flutter atrial typique est l’ablation par cathéter. Les syncopes dues à des torsades de pointes ne sont pas rares et, dans leur forme acquise, sont dues à des médicaments qui allongent la durée de l’intervalle QT. Le traitement est l’arrêt immédiat du médicament en cause. En cas de TV, si le cœur est normal ou si une maladie cardiaque n’entraîne qu’une dysfonction légère, le traitement est une ablation par cathéter ou un traitement médicamenteux. L’implantation d’un DAI est indiquée chez les patients dont la fonction cardiaque est altérée ou en cas de TV ou de FV sans cause corrigible. Bien que, chez ces patients, le DAI, habituellement, n’empêche pas les récidives de syncope, il est indiqué au titre de la réduction du risque de mort subite. Dysfonction d’un appareil implanté Lorsque la syncope est attribuée à une dysfonction de l’appareil (batterie ou sondes), le remplacement est indiqué. Dans le syndrome du stimulateur avec conduction atrioventriculaire rétrograde, la reprogrammation de l’appareil est habituellement possible, mais il faut parfois remplacer l’appareil (par exemple, remplacer un stimulateur simple chambre par un stimulateur double chambre). Un DAI peut être associé à une syncope, le plus souvent parce que l’intervention de l’appareil, même appropriée, est trop tardive pour empêcher la PDC. La reprogrammation de l’appareil (stimulation antitachycardique plus agressive et/ou choc plus précoce) résout rarement le problème. Des médicaments anti-arythmiques ou une ablation par cathéter peuvent être utiles. Syncopes secondaires à une maladie cardiaque ou cardiovasculaire structurale Si la syncope est en relation avec une sténose aortique sévère ou un myxome atrial, le traitement chirurgical est indiqué. Si la syncope est secondaire à une maladie cardiovasculaire aiguë (embolie pulmonaire, IDM, tamponnade), le traitement est celui de la maladie en cause. Dans la cardiomyopathie hypertrophique, un traitement spécifique de l’arythmie est habituellement nécessaire ; le plus souvent, un DAI doit être implanté, afin de prévenir le risque de mort subite. En cas de syncope associée à une ischémie myocardique, un traitement pharmacologique et/ou une revascularisation est la thérapeutique appropriée. Syncopes inexpliquées chez des patients à haut risque de MSC Cardiomyopathies ischémiques et non ischémiques Le risque de décès chez les patients avec maladie coronaire aiguë ou chronique avec FEVG abaissée est augmenté. Cela nécessite une évaluation de l’ischémie, et, si indiquée, une revascularisation. Cependant, l’évaluation de l’arythmie, incluant une étude électrophysiologique avec stimulation ventriculaire, peut être nécessaire car le substrat d’une arythmie ventriculaire maligne peut ne pas être amélioré par la revascularisation. En cas d’insuffisance cardiaque et d’indication de DAI, le DAI doit être implanté avant et indépendamment de l’évaluation du mécanisme de la syncope. Ce groupe inclut, par exemple, les patients avec cardiomyopathie ischémique ou dilatée et FEVG < 30-40 %. Cardiomyopathie hypertrophique Une syncope inexpliquée est un facteur de risque majeur de MSC dans la cardiomyopathie hypertrophique, particulièrement si elle est survenue moins de six mois avant l’évaluation. Cependant, à côté des arythmies ventriculaires, plusieurs autres mécanismes peuvent causer une syncope dans la cardiomyopathie hypertrophique : TSV, obstruction sévère à l’éjection ventriculaire, bradyarythmie, baisse de la PA lors d’un effort et mécanisme réflexe. Cardiomyopathie/dysplasie arythmogène du ventricule droit L’implantation d’un DAI est indiquée en cas d’âge jeune, de dysfonction ventriculaire droite étendue, d’atteinte du ventricule gauche, de TV polymorphe, de potentiels tardifs, d’ondes epsilon, et d’antécédents familiaux de mort subite. Maladies électriques primitives Une syncope inexpliquée est un élément inquiétant chez les patients ayant une canalopathie. L’implantation d’un DAI doit être soigneusement envisagée.