Traitements anti-arythmiques : quels nouveaux objectifs pour la prise en charge de la fibrillation atriale ?

"La FA tue lentement, mais elle vous gâche la vie..." Doit-on pour autant se contenter de répondre à la demande principalement symptomatique des patients et en négliger les conséquences sur la morbi-mortalité ? Comme l’a encore montré l’étude ALLHAT en 2009, l’existence d’une FA augmente considérablement la mortalité à 5 ans. Elle représente un puissant facteur de risque d’AVC, d’autant plus qu’elle est permanente. Un patient sur 3 est asymptomatique et l’ECG sous-estime considérablement son existence, de même que l’ECG sur 3 jours actuellement recommandé : le Holter implantable détecte 2 fois plus de FA. Les patients sont sous-traités, mais il n’existe pas de moyen fiable d’identifier les patients à haut risque.   Critères d'évaluation "mous" ou critères d'évaluation "durs" ? Jusque dans les années 90, les critères d’évaluation des essais cliniques dans la FA étaient les symptômes et les récidives de FA, avec deux stratégies thérapeutiques s’affrontant sur le contrôle du rythme ou sur le contrôle de la fréquence cardiaque. Or, aucune de ces stratégies n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité en termes de mortalité ou de fréquence d’hospitalisation. Plusieurs études ont même mis en évidence, malgré un effet positif sur le maintien en rythme sinusal, une surmortalité chez les patients traités par anti-arythmiques, du fait d’effets indésirables pro-arythmiques ou extra-cardiaques. Toutefois, ces études n’étaient pas conçues pour évaluer la mortalité et une partie non négligeable de leurs populations présentaient des cardiopathies contre-indiquant l’usage de certains anti-arythmiques. Ainsi, une étude de cohorte publiée en 2009, portant sur 140 000 patients en FA, a rapporté que le plus faible taux de mortalité était retrouvé dans le groupe ne recevant aucun anti-arythmique. Les anti-arythmiques de classe I ont un index thérapeutique étroit et nécessitent une parfaite sélection des patients. Le sotalol possède une efficacité limitée et présente un risque de torsade de pointe. L’amiodarone est l’anti-arythmique le plus efficace sur le maintien en rythme sinusal, mais cet effet bénéfique est contre-balancé sur le plan de la mortalité par sa toxicité.   Aucun nouvel anti-arythmique n'a vu le jour depuis 25 ans... Plusieurs anti-arythmiques de classe I ont vu leur développement stoppé du fait de leur toxicité. Quelques autres molécules ont été commercialisées, mais dans des conditions d’utilisations complexes et impraticables. La dronérénone est un composé proche de l’amiodarone, dénué d’iode. Elle réduit les récidives de FA de façon significative (études EURIDIS et ADONIS) ainsi que la fréquence cardiaque d’environ 12 bpm (étude ERATO). L’essai clinique ATHENA, réalisé chez des patients en FA et excluant les insuffisances cardiaques sévères (NYHA IV), a montré, par comparaison à un placebo, une réduction de 24 % du critère principal combiné incluant la mortalité totale et les hospitalisations pour cause cardiovasculaire ainsi qu’une réduction de 29 % de la mortalité CV. Une analyse post-hoc a également suggéré une réduction des AVC. Ce bénéfice est observé quel que soit l’âge, qu’il existe ou non une cardiopathie structurelle associée, une insuffisance cardiaque et avec ou sans traitement associé par IEC/ARB. L’étude DYONYSOS a par ailleurs mis en évidence une moindre efficacité de la dronérénone, comparativement à l’amiodarone, sur le critère combiné constitué de la première récidive de FA et de l’arrêt prématuré du traitement (75 % vs 59 % respectivement). Ses effets indésirables semblent modestes : digestifs, ainsi qu’une élévation de la créatininémie, qui ne semble toutefois pas en rapport avec une atteinte de la fonction rénale. La vigilance reste cependant de mise.   De nouvelles recommandations pour l'ESC 2010 Les sociétés savantes (ESC, ACC, AHA) décrivent depuis 2006 avec une belle unanimité les besoins identifiés dans le traitement de la FA : réduction prioritaire de la mortalité et des hospitalisations, et en second lieu seulement : action sur le rythme et la fréquence cardiaque, recherche d’efficacité avec une faible toxicité. Avec, pour la première fois depuis des décennies, de nouveaux anti-arythmiques et de nouveaux anti-coagulants sur le point d’être mis sur le marché, de nouvelles recommandations dans la FA sont en préparation… D'après un symposium du laboratoire sanofi aventis et d’après les communications de P. Chevalier (Lyon), P. Castellan (Brest), J.-Y. Le Heuzey (Paris) et L. Fauchier (Tours)