Échocardiographie - Un domaine très dynamique

Nous envisagerons successivement : échocardiographie et valvulopathies, échocardio- graphie de stress, échocardiographie et resynchronisation, 3D temps réel, Doppler tissulaire, échocardiographie de contraste.   Échocardiographie et valvulopathies Dans le domaine des valvulopathies, les principales avancées tiennent à l’utilisation du stress, du DTI et du 3D.   Rétrécissement aortique J.-L. Monin a fait le point sur le rétrécissement aortique en bas débit à faible gradient, défini par une surface < 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2, une altération sévère de la fonction ventriculaire gauche et un gradient moyen < 40 mmHg. Il s’agit d’une pathologie spontanée grave qui peut tirer profit d’une chirurgie, mais dont le risque opératoire n’est pas négligeable (de l’ordre de 13 %), d’où l’importance de la sélection des bons candidats à la chirurgie. Les patients présentant une réserve de contractilité bénéficient d’une amélioration significative de la survie au prix d’un risque acceptable. L’échocardiographie d’effort dans le rétrécissement asymptomatique a fait l’objet d’un travail présenté par P. Lancelotti (P 989 et 3454) ; 63 patients consécutifs asymptomatiques présentant un rétrécissement aortique modéré à sévère, ont bénéficié d’une échocardiographie d’effort sur table et d’un suivi de 14 ± 6,5 mois. En analyse multivariée, trois facteurs indépendants d’événements cardiaques ont été mis en évidence : une augmentation plus importante du gradient à l’effort, une moindre accélération de la fréquence cardiaque à l’effort, l’apparition de symptômes à l’effort. Il apparaît donc que dans le RA asymptomatique, outre l’épreuve d’effort, l’écho-Doppler est un examen utile à l’identification des sujets à risque. La supériorité de l’écho d’effort sur le test d’effort conventionnel reste à préciser.   Insuffisance mitrale • En matière d’insuffisance mitrale, une étude française rapportée par J.-L. Monin (P 3446) confirme l’apport de l’échocardiographie en imagerie d’harmonique pour prédire l’acte chirurgical ; 207 patients ont été étudiés prospectivement (IM rhumatismale, n = 25 ; PVM, n = 133 ; IM ischémique, n = 24 ; MCD, n = 19 ; endocardites, n = 10 ; IM congénitale, n = 3). La faisabilité d’une réparation est bien prédite par l’ETT ; l’ETO n’apporte pas, dans la majorité des cas, de renseignement majeur sur l’anatomie fonctionnelle. Un remplacement valvulaire a été réalisé chez 11 des 189 patients chez lesquels une réparation était programmée ; la plastie s’est avérée impossible du fait de multiples ruptures de cordage, d’une calcification extensive de l’anneau mitral, d’une endocardite. L’ETO préopératoire au bloc reste indispensable. • Dans l’IM chronique asymptomatique, la détection d’une dysfonction VG quiescente peut faire appel au strain (P 3440) ou à l’échocardiographie d’effort (P 3838). • Enfin, l’échocardiographie 3D ouvre une ère nouvelle dans l’évaluation des valvulopathies, tant en ce qui concerne l’analyse morphologique (figure 1) que la quantification des régurgitations (figure 2) (P 3447). Ainsi, Monaghan souligne le rôle du 3D temps réel dans la simplification de l’appréciation volumétrique des fuites valvulaires, en particulier mitrales (P 1967). Figure 1. Représentation tridimensionnelle temps réel d’une sténose mitrale. Figure 2. Représentation tridimensionnelle d’un jet d’IM. Échocardiographie de stress • L’échocardiographie de stress a largement bénéficié ces dernières années des nouvelles techniques d’imagerie (imagerie d’harmonique, Doppler tissulaire et dorénavant 3D temps réel). Si la principale application de l’échocardiographie de stress reste la cardiopathie ischémique (rôle diagnostique et pronostique), la place de cet examen dans l’évaluation des valvulopathies a été précisée (cf. supra). • C’est également un outil très utile à l’exploration des myocardiopathies hypertrophiques. Cecchi (Florence) (P 320) souligne l’importance, dans les myocardiopathies hypertrophiques, de rechercher un gradient intraventriculaire de repos et d’effort, dont la signification pronostique est péjorative. L’échocardiographie d’effort doit supplanter l’échocardiographie de stress pharmacologique dans cette indication car cette technique a l’avantage de ne pas induire de faux positifs.   Échocardiographie et resynchronisation La place de l’échocardiographie dans l’insuffisance cardiaque a suscité de nombreux travaux au cours de ces dernières années. La resynchronisation suscite aujourd’hui beaucoup d’intérêt, et ce d’autant plus que les résultats sont favorables en termes de confort de vie, mais également de réhospitalisation et de décès. L’échocardiographie s’avère un outil extrêmement intéressant pour la sélection des patients à resynchroniser et l’évaluation des résultats sur la fonction cardiaque. De nombreux critères de sélection des patients ont été définis, mais, il faut bien dire que ces critères n’ont pas tous fait leurs preuves : - le Doppler tissulaire est, parmi ces différentes modalités, un outil très utile pour mettre en évidence un asynchronisme intraventriculaire. Il s’agit d’une technique reproductible qui nécessite une cadence d’images élevée disponible sur les machines de dernière génération ; - le 3D temps réel offre des perspectives nouvelles d’évaluation de la fonction ventriculaire gauche segmentaire et globale, de la fuite mitrale. Il s’agit d’une technique reproductible. Elle permet une cartographie du synchronisme de contraction des différents segments, facilement lisible grâce à la représentation en œil de bœuf (figure 3) ; - le travail de Lafitte (P 3785) suggère que l’écho d’effort est une approche nouvelle et complémentaire de détection des bons répondeurs à la resynchronisation… Figure 3. Représentation tridimensionnelle de l’asynchronisme de contraction des parois du VG. 3D temps réel Les applications cliniques du 3D temps réel se confirment dans quatre principaux domaines : - l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire. L’avantage de la technique 3D temps réel est de s’affranchir des modèles mathématiques (P 1969 – 1970 – 1972) (figure 4). Pour Breithardt (P 1971) et Matsumura (P 1577 – 394 – 1574 – 1575), l’acquisition d’images de stress en 3D rend l’examen plus facile et plus rapide ; - la quantification des régurgitations (P 1967) ; - l’étude en temps réel de l’asynchronisme ventriculaire sur l’ensemble du ventricule gauche (P 1610) ; - enfin, il suscite beaucoup d’intérêt dans l’exploration et l’évaluation des cardiopathies congénitales et l’évaluation des techniques de fermeture de CIA par Amplatzer (P 1968). Figure 4. Représentation tridimensionnelle temps réel des volumes VG. Doppler tissulaire De très nombreuses communications ont concerné l’application du Doppler tissulaire myocardique dans les différents domaines de la pathologie, outre la cardiopathie ischémique : myocardiopathies (P 745), insuffisance cardiaque et resynchronisation, fonction VD, transplantation, fonction de l’OG. Les études confirment le rôle essentiel de l’échocardiographie de stress combinée aux indices de fonction myocardique régionale fournis par le DTI dans la quantification et la compréhension des troubles de cinétique régionale liés à l’ischémie et à la viabilité (P 140 – 743). La place du DTI dans la recherche d’un asynchronisme intraventriculaire a déjà été soulignée plus haut.   Échocardiographie de contraste À un même niveau que les techniques dérivées du DTI, mais bien en deçà de l’engouement suscité par le 3D/4D, l’échographie de contraste (figure 5) reste encore bien représentée à l’ESC 2004, avec deux sessions spécifiques et plus de 50 études rapportées. Sur un plan général, il est à noter tout d’abord l’absence d’innovation en matière de technique ou de conception de microbulles issue de l’industrie ultrasonore. Ce tassement technologique permet une réorientation des études vers des considérations plus proches de l’activité de routine. Par ailleurs, la maîtrise de l’outil contraste aux mains d’équipes expérimentées permet une approche physiopathologique de la microcirculation myocardique indispensable à l’interprétation clinique des images obtenues. Ainsi, les domaines du postinfarctus et du remodelage ventriculaire ont été élégamment revisités par Zoghbi en session plénière sur le contraste. Figure 5. Échocardiographie de contraste, image paramétrique. Sténose coronaire • Concernant les études sur la détection de la sténose coronaire, on retiendra plus spécifiquement les travaux de l’équipe de Bonn qui démontrent la valeur ajoutée de l’analyse de perfusion par contraste en termes de sensibilité et de spécificité au cours de l’échographie d’effort sur une population de 79 patients (Miszalski, P 3336). • Ph. Jung de Munich rappelle, sur 60 patients, la nécessité de l’adjonction de contraste en échographie de stress dobutamine pour la détection de l’endocarde chez les cas difficiles (P 3335). • L’analyse de perfusion sous dobutamine est également réalisable, de préférence à faible dose (20 gamma/kg/min) comme le démontre M. Hashem (hôpital Jeddah) sur 146 patients, en appliquant la technique d’imagerie synchronisée (P 2231). • La dobutamine semble, par ailleurs, plus efficace que l’adénosine en termes d’analyse quantitative de perfusion, sur un échantillon de 29 patients coronariens, selon Kowatch (San Paolo) (P 2229).   Circulation coronaire Deux applications cliniques sont à noter dans le domaine de la circulation coronaire, avec une première étude focalisée sur le syndrome X. • Seize patients atteints de ce syndrome ont bénéficié d’une étude de réserve coronaire par technique Doppler couleur transthoracique et d’une analyse quantitative de perfusion par échographie de contraste. Sous adénosine, 5 patients ont déclenché une douleur thoracique avec modifications du ST accompagnées d’une baisse significative de la réserve coronaire obtenue par les deux techniques d’investigation (Galiuto, P 2236). • C. Pedone du Thoraxcenter a, de son côté, étudié les modifications de débits de perfusion chez des patients porteurs de myocardiopathie hypertrophique avant et après ablation septale transluminale. Comparativement à une population témoin, les vélocités de perfusion étaient significativement réduites en préablation et un degré sensible d’amélioration en postprocédure a été observé (P 2237).   Syndrome coronarien aigu • Dans le cadre du syndrome coronarien aigu, G. Korosoglou (Heidelberg) (P 1337) rapporte l’intérêt de l’analyse quantitative de perfusion par échographie de contraste chez des patients hospitalisés pour douleur thoracique sans ST, avec un gain de facteur 3 sur les critères ECG et biologiques associés. • La même équipe valide l’outil contraste dans la prédiction de la récupération fonctionnelle après revascularisation chez les patients diagnostiqués ci-dessus (P 2200).   Postinfarctus Enfin, l’équipe de Roxy Senior (P 1341) s’est focalisée sur le diagnostic des sténoses résiduelles et associées après infarctus du myocarde sur une population de 72 patients explorés par échographie de contraste et scintigraphie myocardique. L’étude de la perfusion par échographie de contraste s’avère largement supérieure à la scintigraphie, notamment en termes de sensibilité (87 versus 60 % pour l’artère revascularisée et 75 versus 24 % pour les autres territoires).   En conclusion Il faut noter une extension progressive des applications de perfusion dans le domaine de l’échographie de contraste, confirmée au cours de cet ESC 2004 et jugée encourageante pour la technique qui bénéficie, par ailleurs, de la remise sur le marché européen du Sonovue.