Rythmologie - Un intérêt clinique croissant et un passage obligé

Le rythmologue fait partie de ces cardiologues européens qui viennent chercher de l’information au congrès de l’ESC, les séances qui l’intéressent le plus étant les mises au point faites par des spécialistes du domaine, et les sessions « hot line «. Cette année, les mises au point qui ont le plus attiré sont, bien entendu, celles concernant la fibrillation atriale, mais aussi la stimulation multisite, le syndrome de Brugada et le défibrillateur implantable.   L’arrivée de la dronédarone, une « amiodarone like » En sessions hot line ont été présentés les résultats des études EURIDIS et ADONIS faites avec la dronédarone qui est un dérivé de type benzofurane, assez proche de l’amiodarone mais sans molécule d’iode. L’effet recherché est, bien entendu, une efficacité du type de celle de l’amiodarone en évitant les effets extracardiaques indésirables, au premier rang desquels figurent les dysthyroïdies.   ADONIS et EURIDIS Les études ADONIS et EURIDIS ont été respectivement menées en Amérique du Nord et en Europe. Elles ont enrôlé au total 1 237 patients. L’objectif primaire était l’incidence des récidives de fibrillation auriculaire ou de flutter. Le délai moyen de cette récidive a été significativement allongé par le médicament, 96 contre 41 jours dans EURIDIS et 158 contre 59 dans ADONIS. Le médicament a également l’intérêt de ralentir la fréquence ventriculaire lorsqu’il y a une rechute de fibrillation. Ces résultats très encourageants, qui font suite aux résultats positifs de l’étude pilote DAFNE, permettent de penser que la dronédarone constitue une nouvelle option très prometteuse dans le maintien du rythme sinusal des patients en fibrillation auriculaire. Il faut rappeler qu’en France, il n’a pas été lancé de nouveaux médicaments dans cette indication depuis 20 ans !   FA et insuffisance cardiaque Ces résultats très prometteurs ne sont contrariés que par le fait que ce médicament ne peut pas revendiquer, à l’heure actuelle, d’indication chez les patients en insuffisance cardiaque, une étude spécifique, dénommée ANDROMEDA, faite chez cette catégorie de patients, ayant montré un excès de mortalité. Des travaux ultérieurs seront nécessaires pour préciser ce point, mais il est bien évident que nous avons un besoin majeur de médicaments capables d’être donnés chez ce type de patients que nous rencontrons de plus en plus souvent. Une étude spécifique, du même type que l’étude AFFIRM qui avait randomisé les stratégies de contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence, est en cours dans cette indication ; il s’agit de l’étude AF-CHF dont les résultats ne seront obtenus qu’en 2006 probablement.   La FA en Europe Toujours en matière de traitement de la fibrillation atriale, de nombreuses sessions ont été consacrées à ce problème et aux diverses options thérapeutiques possibles.   Anticoagulation Nous avons pu disposer des premiers résultats de l’enquête Euro Heart Survey qui a été faite dans toute l’Europe afin d’avoir une idée de la prise en charge thérapeutique choisie par les cardiologues européens chez les patients en fibrillation atriale. Ils confirment que le taux d’anticoagulation est important, contrairement à ce qui avait été écrit dans un certain nombre de publications maintenant anciennes et américaines. La seule catégorie de patients chez lesquels l’anticoagulation est peu pratiquée, malgré les recommandations qui suggèrent de le faire, est la catégorie des patients âgés de plus de 80 ans. À l’inverse, le taux d’anticoagulation des patients jeunes qui ont peu de facteurs de risque thrombo-emboliques est relativement élevé, ce qui diffère un peu des recommandations, mais on comprend l’attitude de nombreux confrères pour lesquels la certitude de l’absence de facteurs de risque n’est pas toujours facile à obtenir.   Méthodes d’ablation La place réelle de l’ablation de tissu des veines pulmonaires reste difficile à préciser. On est frappé par l’opposition, souvent très nette, entre chauds partisans de cette technique qui affiche des taux de succès très élevés (en admettant que parfois ils doivent s’y reprendre à plusieurs fois) et un certain nombre de détracteurs qui considèrent que la méthode ne peut s’appliquer qu’à un très faible nombre de patients. Nous sommes arrivés à un point où il est absolument indispensable de pouvoir disposer d’études randomisées fiables, correctement dessinées et sérieusement réalisées, pour progresser dans ce domaine. Il a été longtemps dit que, pour le défibrillateur, il n’était pas possible de faire des études randomisées méthodologiquement non contestables ; l’histoire a montré que cela n’est pas vrai. Il faut que les mentalités évoluent de la même façon pour ce qui concerne les procédures d’ablation ; il est réellement indispensable d’obtenir des preuves indiscutables de l’intérêt de ces méthodes dans la fibrillation atriale.   Le DEF provoque des débats passionnés Ces preuves ont pu être obtenues pour le défibrillateur, la plupart des séances consacrées au défibrillateur étant maintenant dédiées, d’une part, à la définition du contour exact des indications, sachant qu’elles s’étendent régulièrement et, d’autre part, à l’aspect médico-économique, point qui soulève souvent des débats passionnés. Il est effectif que, le coût unitaire de ces appareils étant élevé, ils apparaissent au premier plan de l’actualité et peuvent être facilement contrôlés par les autorités de santé. Il n’en reste pas moins qu’il est assez facile de démontrer que le coût du dispositif en termes de vies sauvées est finalement plus faible que celui d’un certain nombre de traitements largement utilisés et pour lesquels il n’y a pas ce type de discussion, les statines en étant un exemple très illustratif. En matière de preuve, l’intérêt de la stimulation multisite dans l’insuffisance cardiaque se confirme au fur et à mesure des essais publiés. Si aucun grand essai n’a, à lui seul, pour le moment, démontré clairement un gain en termes de survie de la stimulation multisite elle-même, il est possible, par une démarche de type métaanalytique, d’avancer des arguments forts en faveur de son intérêt. La situation va, là aussi, évoluer rapidement et il paraît certain que cet intérêt en matière de survie sera définitivement prouvé dans les années à venir. Le syndrome de Brugada : un continuum Reste enfin, pour le rythmologue, à se mettre sous la dent quelques maladies plus rares qui peuvent lui rappeler les grandes années pendant lesquelles la rythmologie s’intéressait souvent plus à des cas particuliers qu’à des grandes séries : syndrome du QT court, syndrome de Brugada. Ce dernier prend une place de plus en plus importante dans le quotidien du rythmologue. La prise en charge reste complexe, mais les idées évoluent progressivement vers la notion d’un continuum avec des formes de gravité différente, pour lesquelles il n’y a plus l’adéquation inévitable qu’il y avait encore il y a quelques temps : Brugada donc défibrillateur. L’expérience que nous avons tous oriente vers une notion de facteurs de risque qu’il convient de rechercher avant de proposer les thérapeutiques les plus radicales : antécédents de mort subite personnelle ou familiale, phénomènes syncopaux. On sait maintenant qu’il y a certainement des formes frustes pour lesquelles la prise en charge ne doit pas se faire forcément par le défibrillateur implantable. Il est vrai cependant que cette décision reste binaire (défibrillateur ou pas défibrillateur ?) et qu’il sera toujours difficile de la prendre dans certains cas particuliers.