Mon attitude la plus fréquente en 2007 devant... Un LDL qui n'est pas à la cible chez un patient sous statine

Se pose alors la question de la nécessité ou non d’ajuster le traitement hypolipémiant(3). Si un changement de traitement est nécessaire, le plus difficile en pratique quotidienne est de choisir entre les deux options : changement de la nature et/ou de la dose de la statine, ou association d’hypolipémiants et si oui, laquelle.   Pour tout patient non à la cible de LDL-C sous statine : vérifier l’observance   S’assurer d’une bonne observance globale du traitement. De plus, il n’est pas rare de voir des patients réaliser leur bilan lipidique de contrôle quelques jours après avoir arrêté leur traitement et le taux de LDL-C s’élève rapidement à l’arrêt d’une statine. Vérifier l’observance des mesures hygiéno-diététiques. Tout patient non à l’objectif de LDL-C doit déjà bénéficier d’un renforcement des mesures hygiéno-diététiques. Pour ces deux raisons, la première attitude est de demander au patient de refaire un contrôle biologique sous mesures hygiéno-diététiques bien suivies et sous monothérapie par statine prise très régulièrement. Un délai d’un mois peut être raisonnablement suggéré. Si ce deuxième contrôle confirme un LDL-C non à l’objectif, il faut alors examiner les arguments en faveur ou non de l’utilisation d’une association d’hypolipémiants.   Quand instaurer une association avec une statine   La nature et de la dose de la statine. La diminution du LDL-C peut varier d’environ 20 % pour une statine peu puissante utilisée à sa dose minimale à 55 % pour une statine puissante utilisée à posologie maximale(4). Il est ainsi important d’apprécier quelle réserve d’efficacité — en termes d’abaissement du LDL-C — est disponible en fonction de la nature et de la dose de la statine utilisée par le patient. Pour cela, il est utile de rappeler que chaque doublement de posologie d’une statine donnée engendre en moyenne un abaissement complémentaire du LDL-C de l’ordre de 6 %. La notion d’une réponse faible à une monothérapie par statine, argument capital, mais difficile à apprécier en pratique quotidienne. La définition d’une réponse insuffisante reste imprécise mais doit toujours correspondre à une baisse du LDL-C nettement inférieure à celle attendue avec la molécule et la dose choisie. Plus un patient est mauvais répondeur à une monothérapie par statine, plus il sera candidat à une association avec un second hypolipémiant. La sévérité du risque cardiovasculaire : plus le risque d’un patient est élevé, plus il sera important d’obtenir un LDL-C bas avec déjà, dans certaines recommandations(2,5), de nouvelles catégories de patients à très haut risque pour lesquels les objectifs sont encore plus stricts que ceux actuellement recommandés en France(1). À partir de ces éléments, il est possible de dégager une attitude pratique pour guider dans l’ajustement d’un traitement par statine chez un patient ayant une bonne observance de la monothérapie bien tolérée et suivant correctement les mesures hygiéno-diététiques.   Attitude pratique devant un LDL-C non à l’objectif sous statine Pour un patient non à l’objectif LDL-C sous statine, le choix est essentiellement guidé par le type d’anomalies biologiques persistantes sous monothérapie(3). L’attitude proposée ci-dessous n’est qu’indicative et peut-être ajustée secondairement en fonction de la réponse obtenue au changement effectué. Deux grands groupes de patients peuvent être distingués, ceux proches de l’objectif LDL-C et ceux dont la valeur de LDL-C sous monothérapie est éloignée de l’objectif à atteindre.   Patients proches de l’objectif LDL-C En priorité, il faut changer de molécule au profit d’une molécule plus puissante et/ou augmenter la posologie de la statine en tenant compte de la règle des 6 %. Pour des patients à haut risque ayant un LDL-C proche de l’objectif et des triglycérides très élevés, une association statine-fénofibrate pourra se discuter sur avis spécialisé. Cette association n’induit en général qu’un effet modeste d’abaissement complémentaire du LDL-C (également de l’ordre de 6 %), alors que le bénéfice sur les triglycérides (TG) est beaucoup plus marqué.   Patients éloignés de l’objectif LDL-C Schématiquement, les situations les plus fréquentes sont les suivantes : LDL-C éloigné de l’objectif, TG < 1,5 g/l, HDL-C normal : les deux associations possibles sont statine + ézétimibe et statine + résine. L’association statine + ézétimibe est la plus intéressante, d’autant plus qu’un patient faible répondeur à une statine est souvent un hyperabsorbeur de cholestérol et a une excellente réponse à l’ajout d’ézétimibe. LDL-C éloigné de l’objectif, TG entre 1,5 et 2,5 g/l, HDL-C normal ou bas : les TG modérément augmentés n’incitent pas à utiliser une résine, mais le taux de TG n’est pas suffisamment élevé pour justifier un médicament agissant plus spécifiquement sur ce paramètre. De ce fait, l’association la plus logique est statine + ézétimibe, l’atteinte de l’objectif LDL-C devant être prioritaire. LDL éloigné de l’objectif, TG > 2,5 g/l, HDL-C bas : le choix de première intention est plutôt l’association statine + acide nicotinique, ce d’autant plus que les TG seront élevés et le taux de HDL-C bas. De façon logique, chaque fois que l’association d’une statine avec un autre hypolipémiant est réalisée, il sera également possible ultérieurement de modifier la nature et la dose de la statine si le premier ajustement thérapeutique n’est pas suffisant pour atteindre l’objectif recommandé. • Dans des formes particulièrement sévères d’hypercholestérolémies, et en particulier dans des hypercholestérolémies familiales (hypercholestérolémies pures hétérozygotes ou hyperlipidémies combinées familiales sévères), chez des patients à très haut risque et sur avis spécialisé, peuvent se discuter des trithérapies.   En pratique   L’atteinte de l’objectif LDL-C est importante chez un patient sous statine d’autant plus qu’il est à haut risque cardiovasculaire. Avant de décider de modifier son traitement, il faut s’assurer d’une bonne observance de la monothérapie et du suivi correct des mesures hygiéno-diététiques. Ensuite, le choix de l’ajustement thérapeutique dépend essentiellement de la nature et de la dose de la statine utilisée initialement et de l’ensemble du profil lipidique observé sous monothérapie. Un ajustement de la nature et de la posologie de la statine permet déjà de résoudre un certain nombre de cas, surtout chez les patients qui étaient sous de faibles posologies de statines peu puissantes. Lorsqu’une association d’hypolipémiants est nécessaire, et en dehors de formes combinées sévères avec élévation importante des triglycérides, c’est de loin pour l’instant l’association statine-ézétimibe qui permet d’obtenir des abaissements complémentaires du LDL-C les plus importants et ainsi, d’atteindre pour une grande majorité des patients l’objectif de LDL-C recommandé.