La maladie coronaire... En dehors de l'athérome classique - Une minorité active !

Une population restreinte, mais à laquelle il faut s’intéresser Les maladies auxquelles seront consacrées ce numéro intégrale de Cardiologie Pratique ne représentent donc qu’une petite proportion de l’immense cohorte des patients entrant chaque année dans la maladie coronaire. Y a-t-il donc un réel intérêt à s’intéresser à une population numériquement aussi restreinte ? Ma réponse est très franchement et très farouchement affirmative car, contrairement à un premier regard trop succinct, ces maladies ne sont pas rares, tout juste matière à quelques « bonnes » publications, mais représentent un réel défi thérapeutique.   Une prévalence tout à fait « respectable » En effet, elles ne sont rares qu’en valeur relative ! Leur prévalence exacte est difficile à chiffrer, surtout lorsqu’elles se présentent sous la forme d’un angor où les banques de données sont très rares. En revanche, la prévalence de l’infarctus à coronaires saines est bien connue, de l’ordre de 6 % des patients coronarographiés en phase aiguë d’infarctus. Si l’on prend une estimation prudemment conservatrice pour l’ensemble des formes cliniques de la maladie coronaire, de 3 % de ces formes obéissant à un autre mécanisme que l’athérome classique, on arrive rapidement à une fourchette de 3 000 (estimation basse) à 6 000 (estimation haute) nouveaux cas par an. En valeur absolue, le chiffre est donc tout à fait respectable, dépassant largement le nombre de nouveaux cas annuels de bien des pathologies de médecine interne, d’endocrinologie et d’hématologie, qui sont pourtant très largement enseignées à nos étudiants et qui mobilisent, à juste titre au demeurant, d’importants moyens de recherche fondamentale et clinique. L’importance du problème est de surcroît amplifiée par un âge de survenue généralement jeune de ces formes « minoritaires » de maladie coronaire. Ainsi, si comme nous l’avons vu, la prévalence de l’infarctus à coronaires saines est de 6 % pour le tout-venant d’une population coronarographiée en phase aiguë, ce chiffre monte à près de 20 % si l’on se limite au sous-groupe des patients de moins de 35 ans. Cela mérite donc que l’on s’y intéresse… Aspect IRM d’un infarctus transmural latéral « classique » de la paroi latérale. La prise de contraste, dense, concerne la totalité de la paroi. Nous envisagerons brièvement, les éléments de diagnostic de ces formes atypiques de maladie coronaire que ce soit à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde ou lors de la prise en charge d’un syndrome douloureux thoracique intermittent. Nous évoquerons également les principales étiologies allant du syndrome X coronaire, pathologie probablement fréquente, ne menaçant guère le pronostic vital mais pouvant générer des symptômes invalidants et/ou des recours excessifs aux examens invasifs, jusqu’au spasme coronaire, entité relativement fréquente, hypothéquant en l’absence de traitement le pronostic vital, en passant par un voyage organisé au sein des nombreuses variétés anatomiques et physiopathologiques des atteintes coronaires non athéromateuses. Cependant le terme de « non athéromateux » doit être bien compris puisque la constitution de lésions sténosantes avec plaques fibrolipidiques représente un stade évolutif tardif commun à de nombreux processus d’agression de la paroi artérielle, telles les maladies inflammatoires ou la radiothérapie. Nous envisagerons donc les coronaropathies attribuables, en totalité, ou tout du moins, de façon largement prédominante à une pathologie bien individualisée et autre que des facteurs de risque classiques de la maladie athéromateuse coronaire usuelle.