Une veine pour la stimulation cardiaque - La veine interventriculaire postérieure

La stimulation VIP La mise en place d'une sonde de stimulation dans le ventricule droit peut rencontrer des difficultés de cathétérisme et de stabilisation, ou s'opposer à une contre-indication à traverser la tricuspide. Il peut être difficile de traverser la tricuspide en cas de pathologie valvulaire ; il n’est pas recommandé de traverser une prothèse. Une anomalie du système cave, comme la rare persistance d'une veine cave supérieure gauche rend particulièrement difficile l'accès au ventricule droit.   Technique La VIP a son trajet orienté comme le sillon interventriculaire postérieur (figures 1 et 2). Ses deux rapports anatomiques les plus étroits sont l’artère coronaire droite et le diaphragme (Becker). Sa présentation facilite son cathétérisme et l'insertion directe, sans autre matériel que la propre sonde de stimulation à installer. L'installation dans la VIP se confond parfaitement avec une installation classique à l’apex du ventricule droit en projection radiologique antéropostérieure. Figure 1. La VIP ouverte à la face postérieure du cœur. Traité d’anatomie humaine, L. Testut, 8e édition 1929.   Figure 2. Schéma de la circulation veineuse coronaire. En 1976, Kemp a rapporté une insertion par VIP dans 4 % des implantations transveineuses et Shettigar en 1989 dans 4 % des cas encore. L’opacification est généralement requise pour confirmer une destination de la sonde à la VIP. L’élévation de seuil ou l’instabilité de l’entraînement dans des observations anciennes avait conduit à des recommandations opératoires destinées à prévenir l’entrée dans la VIP par inadvertance.   Résultats   L'incidence de profil, à l'opposé du cliché de face, distingue parfaitement la position de la sonde placée en VIP, toute proche du rachis, par rapport à une sonde qui traverserait la tricuspide en se dirigeant en avant vers le sternum (figure 3). Figure 3. Visualisation de la sonde d’entraînement dans la VIP proche du rachis (profil). Le résultat électrocardiographique se caractérise par un entraînement de type ventriculaire gauche. Une alternance de l'aspect ECG peut traduire une instabilité qui se manifeste par une morphologie tantôt de type gauche, tantôt de type droit (Colvard). Waxman a montré qu’on peut enregistrer un aspect proche d’un complexe supraventriculaire, qui résulterait d’une pénétration pratiquement directe de l’influx par le système de His-Purkinje. Kaul, de même que Barold, ont décrit un entraînement avec aspect de bloc gauche. Les observations de stimulation par VIP sont sans complication dans plusieurs expériences : celles de Faerestrand, Lee, Shettigar Spitzberg et Hunt. Une stimulation diaphragmatique, seulement transitoire, est observée dans 2 des 12 cas analysés par Kemp. Dans l’une des observations illustrées, la stabilisation immédiate est obtenue par vissage et le monitorage automatique du seuil par le stimulateur est rapporté durant les 3 mois suivant l’implantation VIP (figure 4). Figure 4. Mesure du seuil après implantation par VIP pour stimulation double chambre, et monitorage du seuil durant 3 mois effectué par le générateur implanté.