Y a-t-il une place pour les stents biorésorbables ?

Petite histoire des stents Les débuts du stent métallique ont été marqués par la survenue de thromboses subaiguës survenant dans 4 à 10 % des cas. L'adjonction de ticlopidine à l'aspirine, proposée par Paul Barragan, a fait chuter à moins de 0,5 % la thrombose subaiguë à 3 semaines. Environ 6 mois après la mise en place d'un stent, une resténose intrastent peut survenir ; elle se distingue de la resténose au ballonnet par : • une survenue plus rare (diminution de 30 % par rapport au ballonnet) ; • un taux de récidive beaucoup plus élevé (30 à 80 % des cas), sans doute lié à la présence du stent, corps étranger dans la paroi artérielle et soumis à la stimulation itérative. Ainsi, si l’utilisation du stent a permis de réduire la fréquence de resténose, la resténose intrasent s'avère beaucoup plus délicate à traiter.   Stratégies antiprolifératives contre la resténose intrastent La brachythérapie, irradiation intracoronaire soit par une source radioactive ponctuelle, soit par un stent contenant des éléments radioactifs a permis de diminuer la resténose. Cette solution n'a pas été conservée en raison des effets secondaires qu'elle entraînait (thrombose tardive, réapparition à distance de la resténose). De plus, cette technologie s'est avérée complexe, impliquant plusieurs acteurs (le cardiologue et le radiothérapeute) et responsable d’une irradiation radioactive. L'idée d'un traitement pharmacologique local a été lancée et c'est pourquoi sont apparus les stents dits « actifs », c'est-à-dire comportant un revêtement libérant une substance pharmacologique dans la paroi artérielle. Les stents actifs ont permis de réduire de façon importante la resténose intrastent et donc la réintervention sur le site stenté. En revanche, ils ne réduisent ni la mortalité ni l’infarctus (thrombose tardive). Des incidents majeurs de faible incidence (aux alentours de 2 %) ont tempéré l'enthousiasme, même si ces produits ont acquis une forte notoriété – le cardiologue référent, le médecin et enfin, le patient, en sont venus à réclamer eux-mêmes ce produit « miracle ».   Avantages et inconvénients des stents actifs Pour toute nouvelle technique, c'est l'expérience au long cours qui permet de connaître le mieux d’évaluer les effets d’un traitement. Le très grand succès des stents actifs s'explique par leur extrême simplicité d'utilisation aux dépens d'une technologie beaucoup plus complexe comme celle du stent « nu ». En effet, d'un stent en métal, sans revêtement, on passe à un système à trois niveaux comportant : • un support métallique, • un revêtement qui ne doit pas se fissurer lors du déploiement, ni entraîner de réaction inflammatoire ou thrombotique, • et, enfin, un produit pharmacologique incorporé dans le revêtement dont la concentration et la vitesse de relargage peuvent influer de façon critique sur l'hémocompatibilité et la biocompatibilité du produit. Les progrès des fabricants ne doivent plus être jugés sur un élément mais sur la bonne conjugaison des trois niveaux. Or, toute la difficulté consiste à évaluer les stents compte tenu de l'apparition de nombreuses marques, dont toutes n'ont pas l'évaluation ni le recul suffisants. Cette diversité devrait permettre de diminuer des coûts en raison de la concurrence des industriels. Dans le domaine des stents actifs, on peut progresser sur la qualité du support (facilité de mise en place, respect des bifurcations), sur celle du revêtement et sur la cible choisie par le composé actif pharmacologique. Mais le véritable progrès passera par la disparition du support métallique, remplacé par un support biorésorbable.   Le stent de demain On voit déjà des produits plus simples arriver dont le support est transitoire, le revêtement intégré au support et le composé un actif pharmacologique non toxique envers les cellules endothéliales. Quelle sera la place des stents résorbables par rapport aux stents actifs ? Il n'y a aucune contradiction entre un stent résorbable et un stent actif. C’est seulement une révolution dans le concept même du stent : celui-ci devient transitoire avec une adéquation parfaite entre le temps de la cicatrisation de la paroi artérielle et celle de la résorption du support mécanique. En effet, tout le problème du stent actif est lié à la maladie nouvelle qu'il peut induire, car il reste présent alors qu'il n'a plus de raison d'être.   Pourquoi a-t-on besoin de stent biorésorbable ?   Le pour En finir avec la resténose intrastent. C’est un élément majeur dans la mesure où le stent se dégrade. Il n'y a donc plus de resténose intrastent et on revient à une situation beaucoup plus simple : celle de la resténose après ballon simple. Un geste itératif par ballon ou remise en place d'un stent devient beaucoup plus facile. Ainsi, n'est-on plus limité par la mise en place d'un stent. Éviter les artères coronaires « en cotte de maille ». L'étude ARTS II (Arterial Revascularization Therapy Study) a montré que la longueur moyenne de stent par patient a considérablement augmenté par rapport à ARTS I (3 ans plus tôt). La tendance est, en effet, de stenter des lésions de plus en plus longues chez des patients ayant une atteinte tritronculaire. Plus généralement, ces patients posent un problème croissant pour les chirurgiens lorsqu'ils nécessitent un pontage dans la mesure où l'accès vers les coronaires devient problématique.   Le contre Il reste un certain nombre de problèmes à résoudre : – nous ignorons dans quel délai il est souhaitable que le stent se résorbe, – nous ne connaissons pas la quantité de substance résorbable nécessaire tant pour des raisons mécaniques que de biocompatibilité. Depuis les 15 dernières années, les industriels se sont heurtés au problème de la biocompatibilité, peut-être liée à une sous-estimation majeure de la complexité du produit de base : le polymère résorbable. Il existe, en effet, des centaines de polymères et leur synthèse est un élément clé de leur pureté. La qualité de cette synthèse va déterminer celle de la dégradation et la présence ou non d’une réaction inflammatoire. En effet, si on prend l'exemple du polymère d'acide lactique, il doit se dégrader en monomères d'acide lactique, parfaitement reconnus comme une substance pouvant être naturellement métabolisée. En revanche, si le polymère d'acide lactique a fait l'objet d'une synthèse dans des conditions défectueuses, il va se dégrader en oligomères d'acide lactique sous forme de cristaux qui vont déclencher une réaction inflammatoire majeure. Pour résumer, il est plus important de se soucier de la qualité et du choix de la matière première que de la forme du stent. Certains ont contourné la difficulté en utilisant des polymères à biodégradabilité très longue (supérieure à 2 ans) : pas de dégradation, pas de complication, mais cela remet en cause évidemment le principe de la résorption.   En résumé Si l’on pouvait résumer en une phrase la place que l'on peut donner au polymère résorbable, c'est tout simplement de restaurer une artère alternative après avoir joué le rôle de soutènement mécanique lors de la cicatrisation et de laisser ainsi la capacité de remodelage à cette artère.