Ablation chez un patient porteur d’un filtre cave

Les deux indications actuelles pour l’implantation d’un FC, selon les recommandations européennes de 2019, sont : une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) avec contre-indication au traitement anticoagulant ou une récidive de MTEV malgré un traitement anticoagulant bien conduit(1).   Types de filtres cave   Différents types de filtres sont disponibles : Les FC permanents (FCP) Premiers filtres développés, leur structure permet leur fixation définitive sur la paroi de la VCI, ce qui a pour conséquence qu’ils sont en place à vie (figure 1). Figure 1. Filtre cave permanent. Les FC optionnels (FCO) Ils peuvent être laissés en place et fonctionner comme des filtres permanents ou être retirés, si l’on respecte les délais fixés par les fabricants (de 6 semaines à 6 mois). De nos jours, ce sont les plus utilisés (figure 2). Figure 2. Filtre cave optionnel. Les FC temporaires Contrairement aux FCP, leur structure ne permet pas une fixation directe sur les parois de la VCI. Ils sont maintenus en place via un système de fixation à la peau, ce qui accroît le risque infectieux. Ils sont destinés à être retirés après une durée fixée par le constructeur (de 7 jours à 12 semaines), mais sont aujourd’hui très peu utilisés. Un seul modèle est disponible : le Tempofilter™ II (BBraun, figure 3). Figure 3. Filtre cave temporaire. Les FC convertibles Ils peuvent, tout comme les FCP et les FCO, être laissés tels quels définitivement dans la VCI. Ils sont également modifiables, après la pose, en ne retirant que la partie filtrante et en ne laissant en place qu’une structure au contact des parois de la VCI qui agira comme un stent (figure 4). Figure 4. Filtre cave convertible. Les filtres caves bioconvertibles Ce sont les plus récents. La partie filtrante est maintenue par des filaments biologiques qui, en se dégradant après un certain délai, libère les éléments métalliques qui vont s’intégrer naturellement à la paroi de la veine cave. La lumière de la VCI devient alors complètement libre (figure 5). Figure 5. Filtres cave bioconvertibles. Cas clinique   Une patiente de 69 ans, porteuse d’un filtre cave optionnel VenaTech™ LP (BBraun) est adressée pour une ablation de fibrillation atriale. Tout d’abord, un veinogramme a été réalisé en début de procédure pour vérifier la localisation du filtre et s’assurer de l’absence de thrombus à l’intérieur du FC. Puis un premier guide J de type 0,032’’ Guidewire a été monté à travers les mailles périphériques du filtre. Une gaine SL0 (St. Jude Medical) a été introduite sur ce guide, suivie d’une aiguille (St. Jude Medical) afin de réaliser la ponction transseptale. Ensuite, un cathéter de mapping LASSO™ décapolaire (Biosense), alternativement avec une sonde d’ablation TacticCath™ Sensor Enable de 4 mm irriguée (St. Jude Medical), ont été montés dans la gaine. Chaque étape de montée des cathéters à travers le filtre a été réalisée sous guidage scopique (figure 6). La procédure s’est déroulée sans complication avec contrôle satisfaisant de l’emplacement du filtre après retrait de l’ensemble des sondes. Figure 6. Filtre cave (à gauche), avec veinogramme (au milieu) montrant sa perméabilité sans thrombus, puis passage des sondes par le filtre (à droite).   Discussion   Les deux principales complications des procédures endocavitaires par voie fémorale chez un patient porteur d’un filtre cave sont : le piégeage des sondes d’exploration ou d’ablation dans le filtre, et la migration du filtre dans la circulation artérielle pulmonaire(2). Cependant, plusieurs études ont montré la faisabilité et la sécurité des procédures d’ablation chez les porteurs d’un filtre cave(3). Les interventions évoquées dans ces travaux étaient des procédures d’ablation endocavitaire d’arythmies, des fermetures de foramen ovale perméable et des mitraclips. Les précautions à prendre recensées par ces mêmes travaux étaient les suivantes : • Connaître le type de FC implanté avant la procédure. • Planifier l’intervention à distance de la pose du filtre afin de permettre son endothélialisation(4). • Injecter du produit de contraste en amont du filtre pour en déterminer l’emplacement et vérifier l’absence de thrombus à l’intérieur du FC(4). • Introduire du guide à travers les mailles périphériques du filtre sous contrôle scopique(4) pour éviter de le déloger dans la circulation sanguine(5). • Monter l’ensemble du matériel à travers une gaine dont l’extrémité dépasse le filtre, empêchant le déplacement du filtre par l’extrémité déflectable des sondes(6). • Repositionner en fin de procédure le guide dans la gaine, avant son retrait, afin d’éviter son piégeage dans le filtre(3). • L’utilisation d’un guide en J est possible(4). En cas de migration du filtre au cours de la procédure, différentes techniques de récupération existent en fonction du modèle de filtre. Une première technique, utilisée notamment pour les FCO est l’utilisation d’un (ou de deux) lasso(s). Celui-ci, monté à travers une gaine par voie fémorale, s’accroche aux pattes du filtre et permet son retrait à travers la gaine par la VCI (figure 7A). Une deuxième technique, cette fois-ci utilisable pour les FCP est l’introduction d’un guide rigide puis d’une gaine 26 F par voie veineuse jugulaire droite échoguidée. Un cathéter lasso à courbure inversée de type AngioDynamics est utilisé pour former une boucle entourant le filtre et permettre sa capture (figure 7B). Figure 7. Récupération d’un filtre cave ayant migré, par lasso par voie basse (A) ou haute (B) selon le type de filtre.