Comment affirmer le diagnostic d’endocardite infectieuse sur sonde ?

Les recommandations de 2019 ont établi des critères diagnostiques mineurs et majeurs clairs en fonction de la présentation clinique, basés sur l’utilisation de la microbiologie et de l’imagerie cardiaque (figure)(2). Si les algorithmes diagnostiques parais- sent simples, une analyse attentive des outils diagnostiques n’en reste pas moins nécessaire. Figure. Critères diagnostiques d’IDECI selon les recommandations du consensus 2019 (D’après Blomström-Lundqvist C et al.(2)). Apport de la microbiologie pour le diagnostic d’EISS Les prélèvements bactériologiques sont mis en œuvre en cas de suspicion clinique. Les germes recherchés en Europe en cas d’EISS sont majoritairement (80 %) des cocci à Gram positif, que ce soit des staphylocoques à coagulase négative (S. epidermidis majoritairement, S. schleiferi), ou des S. aureus(3). Moins fréquemment, elles impliquent un bacille à Gram négatif (6 %), un streptocoque, un entérocoque, Cutibacterium acnes, Corynebacterium, un agent anaérobie ou fungique. En cas de suspicion d’EISS, différents sites de prélèvements doivent être considérés : • Les hémocultures aérobies et anaérobies : 3 paires d’hémocultures doivent être prélevées (avant antibiothérapie si possible). Une culture prolongée doit être discutée pour identifier les agents infectieux à pousse lente, tels que Cutibacterium acnes ou les staphylocoques à coagulase négative dont S. schleiferi, qui a un tropisme spécifique pour le matériel implanté. • Les prélèvements d’un écoulement au niveau de la cicatrice ou au travers d’un pertuis, du fait de leur risque de contamination par des germes cutanés commensaux, ne sont pas recommandés. En cas de signes cliniques d’infection de loge, une ponction en condition stérile peut être réalisée à partir d’une zone cutanée saine dans un objectif d’identification microbiologique(2). • La mise en culture du matériel explanté et d’un prélèvement de loge doit être réalisée lors de l’extraction du DECI. Une amplification et/ou un séquençage génomique peuvent être réalisés en cas de culture initiale négative. La sonication du matériel, consistant à une lyse par ultrasons du biofilm à la surface du matériel explanté, permet une augmentation de la sensibilité de l’examen mais avec une baisse de sa spécificité. Son utilité diagnostique est donc incertaine. Malgré sa faible spécificité, la biologie standard permet d’orienter le diagnostic (CRP, hyperleucocytose). À l’opposé, la procalcitonine (PCT) joue un rôle significatif : une PCT > 0,5 ng/ml est un facteur de mauvais pronostic et oriente vers une infection à S. aureus, alors qu’une PCT < 0,5 ng/ml rend son diagnostic peu probable(2). L’échocardiographie transthoracique (ETT) et transœsophagienne (ETO) ETT et ETO sont réalisées en première intention à la recherche de végétations, abcès/pseudo-anévrismes et déhiscence de prothèse valvulaire. L’ETO présente deux limites : – une sensibilité de 63 % : un examen normal n’écarte pas le diagnostic d’EI sur sonde, il est donc recommandé de réaliser un contrôle 5 à 7 jours après un examen initial négatif ; – une spécificité de 87 % : il peut être difficile de différencier une thrombose aseptique, une image fantôme ou un épaississement fibrineux d’un processus infectieux. L’échographie intracardiaque présente un intérêt diagnostique en cas d’hémoculture positive et d’échocardiographie non contributive(2). Son utilisation reste limitée du fait de son coût et de son caractère invasif. L’imagerie nucléaire L’évaluation du métabolisme des sondes par imagerie nucléaire augmente la capacité prédictive du diagnostic d’EISS en cas d’ETO négative. Ces examens ont un quadruple intérêt : – aide au diagnostic positif d’EISS pour la mise en évidence de foyers hypermétaboliques au niveau du matériel implanté, bien que sa sensibilité diminue en cas de végétations de petite taille ; – diagnostic de la porte d’entrée infectieuse ; – bilan d’extension : mise en évidence d’anévrismes mycotiques, d’emboles septiques pulmonaires, spléniques et ostéoarticulaires ; – évaluation du pronostic : une EISS sans infection de la loge de boîtier présente un pronostic défavorable. Le PET-TDM au [18F] FDG présente une sensibilité de 76 % et une spécificité de 83 %(4). L’interprétation des foyers hypermétaboliques est fortement dépendante de la préparation du patient (régime hypoglucidique, hyperlipidique, jeûne de 4 heures, absence d’activité physique). La scintigraphie aux leucocytes marqués a une sensibilité de 94 % et une spécificité de 98 %(4). Elle consiste en l’isolation des leucocytes du patient sur prélèvement sanguin, marquage puis réinjection afin d’identifier les foyers infectieux. Une des causes de faux négatifs résulte des EISS secondaires à certaines bactéries (S. epidermidis) créant un biofilm au contact des sondes diminuant le recrutement leucocytaire. Cet examen s’affranchit de l’inflammation postimplantation : il a l’avantage de pouvoir être réalisé dans les 2 mois postimplantation, contrairement au PET-TDM. Algorithme décisionnel La figure, adaptée du consensus de 2019, synthétise les critères diagnostiques d’EI sur sonde, adaptés des critères modifiés de Dukes(2). Plusieurs remarques concernant l’approche diagnostique d’EISS peuvent être faites : • Le diagnostic est difficile, nécessitant une approche multimodale, associant microbiologie et imagerie. • Les capacités prédictives de chaque examen d’imagerie sont imparfaites : leur association doit systématiquement être considérée. • Les outils diagnostiques, notamment d’imagerie, sont en amélioration constante : la prise en charge multidisciplinaire, associant cardiologues, infectiologues, radiologues et médecins nucléaires est salutaire, diminuant de plus de 50 % la mortalité des patients à 1 an(5). • En cas de suspicion d’IDECI non confirmée, les examens d’imagerie et bacté-iologiques doivent être répétés de manière rapprochée dans un délai de 2 semaines. Points clés ▫ L’EISS est associée à une mortalité élevée (30 % à 1 an) et représente un défi diagnostique et thérapeutique. ▫ Des prélèvements répétés doivent être réalisés avant le début de toute antibiothérapie. ▫ L’imagerie est une arme diagnostique clé : l’ETT/ETO doit fréquemment être complétée par l’analyse du métabolisme des sondes par imagerie nucléaire (PET-TDM ou scintigraphie aux leucocytes marqués). L’imagerie nucléaire est devenue un pilier incontournable de l’arsenal diagnostique d’EISS. ▫ Le consensus 2019 propose des critères diagnostiques apportant une aide considérable pour le diagnostic d’EISS.