American Heart Association 2022

PROGRESSIVE-AF   L’ablation de la FA paroxystique par cryothérapie en 1e intention Publiée de manière concomitante dans le New England Journal of Medicine, l’étude rapporte les résultats à 3 ans de la prise en charge en première intention de la fibrillation atriale paroxystique. Les patients ont été randomisés pour bénéficier en première intention d’une ablation par cryothérapie ou pour recevoir un traitement antiarythmique. Tous les patients ont eu un moniteur cardiaque implantable pour détecter toute récidive d’arythmie atriale. Le critère primaire de jugement était le délai de survenue d’un premier épisode d’arythmie atriale persistante (FA, flutter ou tachycardie atriale) documenté par le Holter implantable. Les critères secondaires incluaient le délai de survenue de toute arythmie au-delà du 90e jour, la charge en fibrillation atriale, la qualité de vie, la nécessité de recours à une hospitalisation ou à une cardioversion ainsi que les événements indésirables. Trois cent trois patients ont été inclus et randomisés, avec un âge moyen de 58 ans, 2/3 d’hommes, avec des antécédents d’hypertension artérielle (37 %), de syndrome d’apnée du sommeil (21 %) ou d’obésité (36 %). La fibrillation atriale très symptomatique évoluait depuis une durée médiane d’un an avec un nombre d’épisodes symptomatiques d’au moins 3 par mois, et une cardioversion avait été pratiquée chez 39 % d’entre eux. Dans le groupe ablation, la survenue d’arythmie persistante était réduite de 75 % (figure 1) et celle de toute arythmie était réduite de 50 % (figure 2). On a également observé un moindre recours aux hospitalisations (réduites de 69 %), cardioversions (baisse de 32 %) et aux nouvelles ablations (diminution de 59 %). On peut même dire que le bénéfice de l’ablation se retrouve malgré le fait que 42 % des patients du groupe contrôle ont quand même eu une ablation. Figure 1. PROGRESSIVE-AF. Critère primaire : incidence des arythmies persistantes. Figure 2. PROGRESSIVEAF. Toute récurrence d’arythmie atriale.   Au total, l’ablation de la fibrillation atriale par cryothérapie était associée à une réduction significative de la progression vers une fibrillation atriale persistante en comparaison au traitement antiarythmique sachant que cette étude a inclus une population plutôt jeune avec peu de comorbidités et avec une arythmie évolutive.   ENHANCE-AF   Améliorer l’éducation améliore le suivi du traitement Cette étude évalue un outil d’éducation utilisable sur smartphone, tablette et ordinateur et mis à disposition gratuitement en anglais et espagnol sur Internet (afguide.com) (figure 3). L’outil comporte des vidéos, des questions fréquentes, des quiz et des résumés portant notamment sur le traitement anticoagulant. Figure 3. L’outil d’éducation sur afguide.com L’étude a inclus 1 001 patients, avec FA et CHADS2VASc ≥ 1 chez l’homme et ≥ 2 chez la femme, randomisés entre un groupe éducation et un groupe conventionnel. Le critère primaire était un score de conflit décisionnel à 16 items entre 0 et 100 quant au traitement anticoagulant, incluant notamment incertitude, information, support, clarté des messages, support, décisions effectives. ENHANCE-AF a montré dans le groupe ablation une amélioration de l’ensemble des critères décisionnels concernant l’anticoagulation. Au total, cette étude montre qu’un outil simple d’éducation permet d’améliorer la perception du traitement anticoagulant vue par le patient et donc la mise en place du traitement en consultation.   AXADIA-AFNET 8   Les AOD en cas d’insuffisance rénale dialysée Cette étude de non-infériorité a inclus 97 patients avec FA en hémodialyse chronique, randomisés entre apixaban 2,5 mg 2 fois par jour et un traitement AVK par phenprocoumone. Le critère primaire composite comprenait les hémorragies majeures, les hémorragies cliniquement significatives non majeures et les décès. Le critère primaire d’efficacité comprenait les AVC, les décès, les infarctus du myocarde, les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires. AXADIA-AFNET 8 n’a pas retrouvé de différence sur les critères d’efficacité (20,8 % sous apixaban vs 30,6 % sous AVK) et de tolérance (45,8 % sous apixaban et 51 % sous AVK ; pnon inf. = 0,157). Cette étude rajoutée aux travaux précédents chez le dialysé ouvre une voie à l’utilisation des AOD dans cette population mais nécessitera une confirmation sur de plus larges effectifs