Comment drainer un hémopéricarde par voie percutanée en salle de cathétérisme ?

Il est suspecté devant une hypotension artérielle associée à une turgescence jugulaire et des signes de mauvaise tolérance. En fluoroscopie, la disparition du mouvement de la silhouette cardiaque, en particulier en regard de l’oreillette droite, est très en faveur du diagnostic, qui est confirmé par l’échocardiographie (ETT) qui permet aussi sa localisation précise et une estimation du volume liquidien.    En dehors du drainage chirurgical, quatre techniques de ponction péricardique percutanée ont été décrites :  • à l’aveugle (en cas d’urgence absolue ne permettant pas un transfert du patient) ;  • guidée par l’ECG (désuet) ;  • guidée par fluoroscopie ;  • et enfin échoguidée.  En salle de cathétérisme, la péricardiocentèse guidée par la fluoroscopie est la plus simple à mettre en œuvre.  On décrira la méthode de référence empruntant la technique de Seldinger. L’abord sous-xiphoïdien Il est de loin le plus utilisé et offre l’avantage d’être extrapleural. Une longue aiguille (10 cm) à parois fines de calibre 18 G est nécessaire et suffisante chez la plupart des patients. Pour les épanchements de faible abondance, on utilisera préférentiellement l’aiguille de Tuohy(2), utilisée dans les accès épicardiques percutanés sous-xiphoïdiens pour les procédures d’ablation de TV (péricarde sec).  Pour une prise en charge optimale, il est nécessaire de réaliser une expansion volémique et de corriger les éventuels troubles de la crase sanguine. Sous un champ stérile troué centré sur l’abord retenu préalablement stérilisé, l’anesthésie locale (lidocaïne) de la peau et des tissus sous-cutanés reproduit le trajet de la ponction. Avec une seringue toujours en aspiration, la ponction à l’aiguille commence 2 à 3 cm en dessous de l’appendice xiphoïde, en position médiane, vers le dos du patient jusqu’à passer sous le rebord inférieur du sternum. L’avancée de l’aiguille se fait ensuite prudemment en direction de la tête ou classiquement vers l’épaule gauche du patient et très légèrement postérieure (inclinaison de 15 à 30°), la seringue frôlant l’abdomen du patient pour longer le bord postérieur du sternum (figure 1 A). Une fois le diaphragme passé, l’inclinaison de l’aiguille peut être plus prononcée pour cibler la face inférieure du ventricule droit. Parfois, on peut ressentir au franchissement une résistance qui correspond au passage du péricarde pariétal. Dans tous les cas, le retour d’un liquide dans la seringue en aspirant signe l’arrêt de la progression de l’aiguille.    Figure 1. Ponction péricardique par voie xiphoïdienne.  A : Reconstruction scanner en coupe sagittale montrant les structures (autant de complications potentielles) proches de l’espace péricardique.  B : Ponction échoguidée avec fenêtre sous-costale : visualisation de la progression de l’aiguille jusqu’au péricarde.  C : Sous fluoroscopie. Tatouage déclive dessinant le péricarde (flèches vertes). Effraction myocardique avec le guide qui prend un trajet intraventriculaire droit. La péricardiocentèse guidée par fluoroscopie  (figure 2) Elle garantit généralement une procédure fiable et sécurisée. La scopie placée latéralement permet de visualiser l’avancée tangentielle de l’aiguille vers le halo péricardique(3) (figure 2 A). L’opérateur avance précautionneusement l’aiguille jusqu’à un retour de liquide hémorragique. Une minime quantité (quelques millilitres) de produit de contraste iodé est injectée sous scopie permettant de dessiner le péricarde (figure 2 C). On introduit alors le guide souple en J en s’assurant qu’il dessine bien le contour des cavités cardiaques (figure 2 D).    Figure 2. Les différentes étapes de la péricardiocentèse par abord sous-xiphoïdien sous fluoroscopie (vue latérale).  A : Avancée de l’aiguille juste sous la xiphoïde (flèche bleue) et le sternum (contour noir) vers le double contour péricardique (flèches rouges).  B : Tatouage stagnant de produit de contraste iodé (PCI) témoignant d’une localisation extracardiaque.  C : PCI déclive moulant le péricarde (flèches vertes).  D et E : Progression du guide souple dans l’enveloppe péricardique.  F : Progression du désilet sur guide.    La procédure guidée par échographie(4) Techniquement moins exigeante, elle peut être réalisée au lit du patient. L’échoscopie doit identifier le plus court chemin vers le péricarde et visualise la progression de l’aiguille jusqu’au péricarde (figure 1 B) qui est atteint lors du retour franc de liquide. En cas de liquide hématique, comment différencier du sang d’un hémopéricarde ? Si du liquide sanglant est aspiré, il est essentiel de connaître immédiatement l’origine du liquide, la crainte étant de recueillir du sang, témoin d’une perforation myocardique.  Le test à la compresse permet d’y apporter une réponse de manière simple et rapide. Le liquide aspiré est posé sur une compresse propre : un épanchement hématique devient plus clair.  Sous contrôle scopique, la certitude est apportée par l’injection de produit de contraste iodé à travers l’aiguille. Un contraste intracardiaque circulant signe l’effraction myocardique tandis qu’un contraste déclive signe une position intrapéricardique. La scopie permet aussi de vérifier la progression du guide à l’intérieur du péricarde, qui doit normalement dessiner le contour du VD et du VG en oblique antérieure gauche (figure 2 E) et non un trajet intracardiaque accidentel (figure 1 C).  Sous échographie, un test similaire est réalisé par l’injection de microbulles apportées soit par une solution de macromolécules, soit par une solution saline préalablement agitée. Les microbulles doivent être visualisées dans l’espace péricardique.  Après avoir vérifié la position intrapéricardique de l’aiguille, le guide est avancé dans le péricarde. L’aiguille est retirée et on monte le désilet (6 F) sur guide jusqu’à la garde afin d’y introduire le cathéter pig-tail multiperforé sous contrôle scopique (figure 2 F) ou échographique. L’évacuation de l’hémopéricarde peut commencer en prenant soin de retirer un maximum de liquide, qui pourra être éventuellement analysé (biochimie, microbiologie, cytologie) en cas de doute sur son origine.    La ponction permet rarement d’évacuer la totalité du liquide péricardique et il existe un risque de reconstitution de l’épanchement, raisons pour lesquelles les recommandations européennes de 2004(2) conseillaient de maintenir le dispositif en place avec des aspirations itératives (toutes les 4 à 6 heures) jusqu’à un volume drainé < 25 ml/24 h. 5    Nous préférons retirer le matériel le plus tôt possible en respectant un délai de 30 minutes pour s’assurer de l’absence de reconstitution de l’épanchement donc du tarissement de la source. Cela permet ainsi de diminuer non seulement le risque infectieux mais surtout le risque de traumatisme myocardique secondaire par le matériel susceptible d’entretenir l’inflammation voire le saignement. Dans tous les cas, on déconseille de ne laisser en place que le désilet dont l’extrémité distale peut être traumatique pour l’épicarde avec les mouvements cardiaques. En cas d’échec de ponction ou de saignement intarissable, le patient doit être transféré au bloc pour un drainage chirurgical.    Les complications les plus graves de la ponction péricardique sont représentées par la lacération et la perforation myocardique ou coronaire pouvant s’exprimer par une accentuation de l’hémopéricarde obligeant à une chirurgie urgente de drainage et de réparation lésionnelle. Les autres complications sont le pneumothorax, les arythmies (surtout bradycardies vagales), la ponction viscérale abdominale (foie, vaisseaux) et la surinfection iatrogène du péricarde.  Cependant, la procédure est clairement sécurisée par l’imagerie (scopie ou échographie) avec des complications majeures < 2 %, pour une faisabilité élevée (> 90 % si épanchement antérieur > 10 mm)(5).