Dissection du sinus coronaire

L’imagerie du réseau veineux coronarien peut être documentée sur un temps long après opacification du réseau artériel coronarien, ou plus classiquement, par une injection du sinus coronaire réalisée : - directement dans un cathéter guide ;  - par l’intermédiaire d’un cathéter à ballonnet destiné à occlure temporairement le retour veineux ;  - par le biais d’un cathéter interne courbé dans sa portion distale de façon à faciliter l’accès de l’ostium du sinus coronaire et/ou celui d’une veine cible. Les différentes localisations de dissection du sinus coronaire La manipulation de ces outils d’aide à l’implantation de la sonde VG, peut occasionner une dissection du sinus coronaire dont la gravité reste très variable suivant les procédures. Il peut s’agir :  • d’une simple effusion myocardique du produit de contraste (figure 1), donnant une image de stagnation disparaissant après quelques minutes ou au maximum quelques heures sans aucune conséquence clinique ;  • d’une dissection de la portion distale du sinus coronaire ou de ses branches (figure 2), à l’origine d’images plus denses localisées au myopéricarde, restant le plus souvent limitées dans la mesure où les pressions intrathoraciques jouent un effet tampon sur le sinus coronaire et ses branches de division ;  • d’une dissection de l’ostium ou de la portion proximale du sinus coronaire (figure 3), pouvant potentiellement donner lieu à un épanchement péricardique voire à une tamponnade.    Figure 1. Effusion myocardique de produit de contraste (flèches) faisant suite à une opacification du sinus coronaire par injection directe dans un cathéter interne. Figure 2 (A-D). Le cathéter à ballonnet est placé dans la portion proximale d’une veine latérale de petit calibre, entraînant une dissection distale localisée après inflation.   Figure 3. Effusion myopéricardique localisée de produit de contraste survenue après opacification à l’aide d’un cathéter à ballonnet d’un sinus coronaire « fragilisé » par un pont myocardique. Les mécanismes en cause  Plusieurs mécanismes peuvent être en cause dans une dissection du sinus coronaire :  • un traumatisme direct causé par le cathéter guide ou un cathéter interne ; • l’inflation d’un ballonnet surdimensionné par rapport au calibre du sinus coronaire ou d’une veine cible ; • une anatomie inhabituelle de l’ostium du sinus coronaire et de sa partie proximale. Traumatisme direct lié au cathéter  Les cathéters guide de première génération étaient très rigides de façon à offrir un torque et une assise suffisants dans le sinus coronaire proximal pour positionner une sonde VG initialement non filoguidée. Les dissections étaient de ce fait assez fréquentes, se faisant par traumatisme direct de l’ostium ou de la paroi inférieure du sinus (figure 4A), à l’origine d’un épanchement péricardique voire d’une tamponnade, exceptionnellement fatale (un cas décrit dans l’étude CARE-HF).  Les cathéters guide actuels sont conçus avec une extrémité distale beaucoup plus souple, n’occasionnant qu’exceptionnellement un traumatisme du sinus coronaire. Ceux-ci peuvent néanmoins devenir à nouveau agressifs après introduction d’un cathéter interne ou d’un dilatateur rigide, susceptible d’occasionner une dissection pariétale voire une perforation. L’utilisation d’un guide J 0,35 permet d’éviter ce type de complication (figure 4B) tout en aidant la progression du cathéter guide et/ou d’un cathéter interne dans le réseau veineux coronarien, en franchissant au mieux les valves, qui elles aussi peuvent être endommagées sur leurs zones d’insertion.  Rappelons aussi les précautions d’emploi d’une courbure distale de type Amplatz, pouvant favoriser un traumatisme de la paroi inférieure du sinus coronaire, plus particulièrement avec une voie d’abord sous-clavière droite.    Figure 4. Le cathétérisme direct du sinus coronaire peut être à l’origine d’un traumatisme de la paroi inférieure du sinus coronaire (A) pouvant se compliquer d’un épanchement péricardique voire d’une tamponnade. L’utilisation systématique d’un guide J 0,35 (B : flèches) permet d’éviter cetype de complication tout en facilitant le franchissement de l’ostium et éventuellement de valves situées dans le sinus. Inflation d’un ballonnet surdimensionné L’inflation d’un ballonnet surdimensionné par rapport au calibre du sinus coronaire, ou se faisant sur une zone de pont myocardique fragilisant le plus souvent la paroi veineuse, peut occasionner une dissection. Le ballonnet peut également être placé dans une veine cible de petit calibre, qui sera naturellement traumatisée dès le début de l’inflation (figure 2 A-D). Un moyen simple de prévenir cette complication est de faire une injection test préalable de façon à jauger le calibre veineux en le comparant ensuite à celui du ballonnet. D’autres préfèreront l’option d’une injection directe dans le cathéter guide, qui le plus souvent permet d’obtenir les informations nécessaires à la mise en place de la sonde VG. Anatomie inhabituelle du sinus coronaire proximal La présence d’une valve obstruant l’ostium du sinus coronaire ou d’un trajet tortueux, parfois en chicane de la portion proximale du sinus coronaire, peut favoriser la survenue d’une dissection après une manipulation difficile d’un cathéter guide composite. Le choix d’un guide rigide visant à franchir cette zone difficile entraîne parfois une dissection pariétale pouvant s’étendre à la totalité du sinus coronaire (figures 5 et 6). L’emploi d’un guide souple d’angioplastie, peut s’avérer particulièrement utile dans ce contexte, en appliquant ensuite une approche progressive de type push and pull.    Figure 5. Dissection complète du sinus coronaire amenant à interrompre l’implantation de la sonde VG devant l’impossibilité de retrouver le vrai chenal pour accéder à une veine latérale. Une nouvelle procédure a été réalisée avec succès 1 mois plus tard. Figure 6. Dissection complète du sinus coronaire provoquée par un cathéter interne après franchissement difficile de l’ostium (A). Un guide d’angioplastie souple permet de retrouver le vrai chenal (B) et de procéder à la mise en place de la sonde VG dans la veine cible. Conduite à tenir devant une dissection du sinus coronaire  En cas d’effusion myocardique ou péricardique localisée de produit de contraste, la procédure d’implantation de la sonde VG peut être poursuivie sans problème particulier.    Les cas de dissection complète du sinus coronaire amènent le plus souvent à interrompre la procédure, faute de pouvoir accéder à une veine cible (figure 5). Un appareil triple chambre peut néanmoins être implanté en utilisant un obturateur IS1 sur le canal VG et en prévoyant une nouvelle tentative d’implantation de la sonde VG, 3 à 4 semaines plus tard, après cicatrisation pariétale. Après dissection complète du sinus, il est parfois possible de retrouver le chenal interne (ou vrai chenal) en s’aidant d’un guide d’angioplastie souple, secondairement avancé dans la veine cible, permettant ensuite de placer correctement la sonde VG (figure 6). Avec les outils actuels d’aide à l’implantation, la survenue d’une tamponnade reste exceptionnelle, amenant à procéder à un drainage péricardique le plus souvent percutané (figure 7).   Figure 7. Dissection du sinus coronaire proximal après franchissement difficile de l’ostium à l’aide d’un cathéter interne, compliquée d’une tamponnade ayant nécessité un drainage percutané.