Gestion des complications veineuses au cours des implantations de PM/DAI

Incidence des complications vasculaires La mise en place d’un stimulateur (transveineux ou intracardiaque sans sonde) ou d’un défibrillateur expose à des risques. Une information claire doit être délivrée au moment de la consultation ou de l’entretien précédant la procédure(1,2).ans les grandes séries, les complications liées aux stimulateurs conventionnels peuvent atteindre 7,6 %. L’incidence des thromboses veineuses profondes du membre supérieur se situe entre 1 et 3 % ; il s’agit de complications tardives qu’il faut savoir rechercher, elles peuvent s’associer à un syndrome cave supérieur (qui fort heureusement reste rarissime)(3). Le stimulateur sans sonde est implanté directement dans le ventricule droit par la veine fémorale. L’implantation nécessite une ponction fémorale avec une gaine de 27 Fr de diamètre externe. Sur 792 patients implantés, dans 96 centres, 6 (0,75 %) ont présenté des complications liées à la ponction fémorale : une fistule artério-veineuse, 2 hématomes inguinaux, un saignement au point de ponction, une fistule lymphatique persistante et un pseudo-anévrysme(4). Il n’y a pas eu d’étude évaluant l’intérêt de la ponction fémorale sous échographie pour ce type d’implantation, mais la plupart des centres qui réalisent des procédures d’électrophysiologie ambulatoires ont déjà généralisé cette technique. Complications immédiates liées à la procédure Même s’il ne s’agit pas de complication à proprement parler, l’abord vasculaire nécessite une hémostase soigneuse, par fil de suture (autour de la veine céphalique), et au bistouri électrique selon les habitudes du centre. Les complications liées à l’accès vasculaire peuvent être limitées lorsque les repères anatomiques classiques sont complétés par : – la visualisation directe de la veine céphalique dans le sillon delto-pectoral ; – une phlébographie pour localiser la veine sous-clavière ou axillaire, particulièrement lors des reprises (ajout ou changement de sonde) ; – un guidage échographique des ponctions extra-thoraciques des veines sousclavières ou axillaires (en primo-implantation ou en cas de redux). Dans de très rares cas, si l’opérateur a un doute sur la nature veineuse ou artérielle de sa ponction (patient en hypovolémie ou en bas débit cardiaque), le trajet du guide dans la veine cave supérieure permet de confirmer le trajet veineux avant d’avancer l’introducteur. Des alternatives ont été décrites pour remédier aux échecs de la ponction sous-clavière ou limiter la survenue de complications chez des patients à risque d’hémo/pneumothorax. La ponction de la veine axillaire Elle a l’avantage d’être extra-thoracique mais nécessite une bonne connaissance des repères anatomiques. Elle peut se faire par un repérage fluoroscopique au cours d’une phlébographie (par une veine brachiale ipsilatérale) ou par un repérage échographique (figures 1 et 2). Figure 1. Ponction axillaire guidée par la phlébographie. Figure 2. Méthode de repérage à anatomique « à l’aveugle » pour guider la ponction de la veine axillaire. Une étude prospective a comparé les ponctions axillaires guidées par phlébographie (groupe A, n = 142), versus repérage radiologique puis phlébographie en cas d’échec (groupe B, n = 90). L’implantation a été réussie chez 135 patients (95 %) du groupe A et 55 du groupe B (61 %) (p < 0,001). Malgré un moindre taux de succès, le seul repérage radiologique peut être utile en l’absence d’accès veineux périphérique ipsilatéral, d’allergie au produit de contraste, ou de risque d’aggravation d’une insuffisance rénale(5). La ponction sous-clavière guidée par échographie Elle présente l’avantage de ne pas nécessiter de phlébographie et d’éviter les risques précédemment cités. Une métaanalyse regroupant 10 études avec une population de 2 168 patients a montré que les complications ont été réduites avec l’usage systématique de l’échographie 2D par rapport à la ponction anatomique (OR 0,53 ; IC à 95 %, 0,41-0,69)(6). Les complications veineuses à moyen terme Parmi les complications vasculaires à moyen et long terme, on retrouve les thromboses et sténoses veineuses, voire de rares cas d’embolie pulmonaire (sur phlébite ou thrombus intracavitaire). L’incidence des sténoses veineuses préimplantation est de 14 %, et de 25 % 6 mois après l’implantation (figure 3)(7). Pour cette raison de nombreuses équipes réalisent une angiographie avant une reprise (upgrading ou mise en place d’une nouvelle sonde) afin de s’assurer de la perméabilité veineuse. Figure 3. (A) Phlébographie sous-clavière gauche chez un porteur de défibrillateur. (B) Sténose de la veine sous-clavière avec circulation collatérale 3 mois après l’implantation (sonde double coil). Les facteurs de thrombose veineuse sont : la présence de multiples sondes (à partir de trois), les lésions endothéliales lors de l’implantation, les antécédents personnels de thrombose veineuse (terrain de thrombophilie), et l’utilisation de sondes de défibrillation à double coil (figure 4)(8). Figure 4. Thrombose de veine jugulaire interne après implantation d’un stimulateur. (A) Tomographie de contraste du cou et du thorax montrant une boucle de la sonde à l’origine de la veine sous-clavière gauche. (B) Échographie Doppler montrant une thrombose de la veine jugulaire interne. Le spectre clinique est variable, allant de formes asymptomatiques (démasquées lors d’une phlébographie pré-procédure) jusqu’à un œdème unilatéral du membre supérieur avec douleur au niveau du cou. On peut parfois observer le développement récent d’une circulation veineuse collatérale à la surface du bras. L’apparition d’un œdème bilatéral, voire de la face (et des paupières) avec maux de tête doit faire suspecter un syndrome cave supérieur (figure 5)(9). L’écho-Doppler puis l’angioscanner sont les examens de référence qu’il faut programmer rapidement. Figure 5. (A) L’angiographie numérique de la veine cave supérieure montre une sténose avec drainage via le système azygos. Les petites flèches montrent le cathéter veineux central ; les grandes flèches montrent le contraste à travers le système azygos. (B) La cavographie supérieure montre une sténose proximale. La prévention des complications veineuses au décours de l’implantation des stimulateurs et des défibrillateurs nécessite en premier lieu de privilégier les abords extra-thoraciques (veine céphalique et axillaire). Il existe des techniques guidées par angiographie ou par échographie qui permettent après un court apprentissage d’aborder de manière plus sûre les vaisseaux (incluant la veine sousclavière). En plus de réduire les complications liées aux sondes, l’implantation de stimulateurs intracardiaques de type Micra™ entraîne peu de complications vasculaires fémorales. Ces systèmes sont amenés à se développer même s’ils ne répondent pas encore à la majorité des besoins en stimulation cardiaque.