HRS 2013

Le maintien des antivitamines K est préférable à un relais héparinique avant une procédure de rythmologie interventionnelle L’étude randomisée COMPARE confirme la supériorité du maintien de la warfarine, versus un relais par héparine, chez 1 584 patients avec score CHADS2 > 0, en péri-procédure d’ablation de FA. Le taux d’AVC dans les 48 heures postablation, transitoires ou non, est de 0,25 % versus 4,92 % en cas de relais héparinique (p < 0,001). En analyse multivariée, le risque relatif de thromboembolie cérébrale est de 13 [3,1- 55,6] en cas d’arrêt de la warfarine avec relais par héparine. Le maintien de la warfarine réduit les saignements mineurs (4,1% vs 22% ; p < 0,001), sans différence sur les saignements majeurs.  Dans le même ordre d’idée, l’étude BRUISE CONTROL a inclus 681 patients sous coumadine (valves mécaniques ou score CHADS2 > 2), randomisés entre relais héparinique ou non avant l’implantation d’un stimulateur ou d’un défibrillateur. Un INR ≤3 (3,5 si valve mécanique) était requis le jour de l’intervention pour le groupe sous coumadine, et a été en moyenne à 2,3 [2-2,6]. Un hématome significatif est apparu chez 16 % des patients en cas de relais anticoagulant, contre seulement 3,5 % de ceux sous coumadine (p < 0,0001). Aucune embolie n’est survenue sous héparine, contre deux cas sous coumadine alors que l’INR était insuffisant (1 et 1,2). L’occlusion de l’auricule gauche est plus efficace que les AVK Les données à long terme de PROTECT AF ont été présentées et démontrent cette fois la supériorité de l’occlusion de l’auricule gauche par le WATCHMAN™, comparée à une anticoagulation par warfarine, chez 707 patients avec FA non valvulaire (scores CHADS2 moyens à 2,2 et 2,3). À 45 mois, la stratégie WATCHMAN™ s’avère meilleure, réduisant la mortalité toutes causes de 34 % et la mortalité cardiovasculaire de 60 %, avec une baisse de 82 % des AVC hémorragiques. FA : le substrat serait-il une meilleure cible que la gâchette ? En cas de fibrillation atriale paroxystique, l’étude PRECISE, portant sur 33 patients, suggère que l’on pourrait se contenter de la seule ablation du substrat, les rotors et sources focales (situés pour 1/3 dans l’OD et 1/3 dans l’OG, au nombre de 2,5/patient), sans y adjoindre la déconnexion des veines pulmonaires. Le taux de succès atteint 82,6 % à 190 jours, à comparer avec les 58,3 % de l’étude CONFIRM où seule l’isolation des veines pulmonaires était réalisée.    Stimulateur intracardiaque sans sonde : c’est parti ! L’étude LEADLESS, première étude humaine de stimulation cardiaque à l’aide d’une capsule autonome, a attiré les foules. Le stimulateur (Nanostim, Inc), de type VVIR, est porté par un long cathéter déflectable via un abord veineux fémoral droit (18 F), puis vissé et largué dans le ventricule droit. Il peut si besoin être recapté par un cathéter pour être dévissé puis repositionné ou explanté. L’asservissement de fréquence est basé sur la température sanguine, l’autonomie estimée est > 8,4 ans pour 100 % de stimulation à 500 ohms, avec une télémétrie originale afin de réduire la consommation d’énergie. Sur 33 patients, 32 ont pu être implantés avec un temps de mise en place de 28 minutes et un nombre moyen de repositionnements peropératoires de 0,5 (0 à 3).  Les mesures électriques sont bonnes : seuil < 1 volt, recueil > 8 mV, et impédance vers 600 ohms.  Deux complications sont à déplorer : un hématome de l’aine et une perforation avec tamponnade, d’évolution défavorable.  Deux appareils ont dû être explantés lors du suivi : l’un posé par erreur dans le VG (via un foramen ovale perméable), l’autre du fait de l’apparition postimplantation d’une indication à un défibrillateur. Les auteurs annoncent une commercialisation de l’appareil en Europe dans l’année… L’isolant Optim, gage de la performance mécanique des sondes St Jude Medical Après la défaillance des sondes Riata, St Jude Medical a confié à une structure indépendante l’évaluation de la performance mécanique de ses nouvelles sondes, Riata ST Optim et Durata, recouvertes de l’isolant Optim afin d’améliorer la glisse et la résistance à l’abrasion. Les résultats de trois registres prospectifs cumulant 11 005 sondes sont rassurants, avec > 99,4 % de sondes fonctionnelles à 3 ans. Télésurveillance des prothèses : une avancée médicale et économique Pour terminer citons le travail de Sutton, une étude économique rétrospective mais néanmoins intéressante sur la surveillance par télécardiologie de 19 954 prothèses rythmiques implantées en 2006/2007 aux États- Unis. Sur 3 ans de suivi, comparativement à des contrôles classiques en face à face, la télécardiologie réduit la mortalité toutes causes des porteurs de stimulateurs (6,3 % vs 9,6 % ; p < 0,001) et de défibrillateurs (7,8 % vs 10,7 % ; p < 0,001), abaisse les hospitalisations pour AVC (4,2 % vs 6 % ; p = 0,01), les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (42,4 % vs 56,9 % ; p < 0,0001) et s’accompagne respectivement d’une baisse de 9 % et 17 % du montant des dépenses de santé des porteurs de stimulateurs et défibrillateurs.