La phlébographie des veines centrales au gaz carbonique (CO2) - Une imagerie méconnue des cardiologues rythmologues

Ces obstructions des veines centrales sont presque toujours la conséquence de précédents cathétérismes, quelle que soit leur nature : réanimation, dialyse(1), chambre implantable, implantation préalable d’un système de stimulation ou défibrillation. Le risque est donc particulièrement accru lorsqu’il faut réintervenir sur un dispositif déjà en place et ajouter une sonde. Quelle imagerie, pour quel patient ? Il n’y a pas d’imagerie non invasive fiable des veines centrales puisque l’écho- Doppler peut méconnaître une atteinte des troncs brachiocéphaliques, même chez les sujets maigres. Seuls les examens d’imagerie avec injection de produits de contraste sont fiables : IRM, angioscanner et phlébocavographie qui seule a l’avantage de pouvoir envisager le traitement percutané des sténoses et occlusions dans le même temps. Beaucoup de malades candidats aux dispositifs d’entraînement cardiaque présentent une insuffisance rénale qui contre-indique l’utilisation d’iode ou de gadolinium. La phlébocavographie au gaz carbonique devient alors l’examen de choix : le CO2 ne présente aucune néphrotoxicité et les seules contre-indications à son utilisation sont l’insuffisance respiratoire sévère et les shunts droits-gauches massifs(2). Le CO2 qui est 20 fois plus soluble que l’oxygène dans le plasma s’élimine dès le premier passage pulmonaire chez l’individu normal. « L’allergie à l’iode » n’existe pas et n’est pas en soi une indication pour utiliser le CO2 : chez les patients ayant fait une réaction à un produit iodé, on peut en règle générale injecter une autre molécule, avec ou sans prémédication, même si elles n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. Des antécédents d’asthme, d’allergie aux crustacés, à la bétadine ou à des médicaments ne contre-indiquent pas les produits iodés. Comment se pratique la phlébographie au CO2 L’utilisation du CO2 nécessite toutefois que l’examen soit réalisé dans une salle d’angiographie numérique équipée du logiciel spécifique permettant de soustraire les images de ce gaz moins dense que le sang, en opposition aux logiciels de base destinés à soustraire les images de l’iode, plus dense que le sang. La phlébographie au CO2 se pratique chez un malade qui n’a pas besoin d’être à jeun. À partir d’un obus à CO2 identique à celui utilisé pour les cœlioscopies, on injecte un bolus de 50 ml de gaz carbonique dans une veine du dos de la main et l’acquisition des images se fait à une cadence de 6 images par seconde. La qualité des images dépend largement de la capacité du patient à maintenir l’apnée durant 7 à 8 secondes. Les images sont de qualité légèrement inférieure à celles obtenues avec l’iode mais elles sont beaucoup plus facilement obtenues (figures 1 à 3). Une bonne opacification des veines centrales avec de l’iode nécessite d’injecter beaucoup de liquide à un débit assez rapide pour remplir les gros troncs centraux, ce qui contraste avec la rapidité de progression et d’expansion du CO2. Chez les malades insuffisants rénaux qui vont probablement être dialysés à terme, il est aussi fondamental de préserver le capital veineux dans la perspective de la création d’une fistule artérioveineuse au poignet : il ne faut donc jamais piquer les veines de l’avant-bras et éviter de piquer au coude. Le petit truc à savoir pour piquer facilement une veine du dos de la main est de chauffer localement pendant quelques minutes avec un sèche-cheveux !     Figure 1. Tronc brachiocéphalique gauche perméable, les sondes passant par la crosse de la veine céphalique à l’épaule.   Figure 2. Opacification de la veine céphalique à l’épaule. Le rétrécissement relatif de la veine sous-clavière droite terminale est physiologique et non significatif puisqu’il n’y a aucun reflux dans le réseau collatéral d’amont.   Figure 3. Les deux séries de face (A) et en oblique (B) montrent une occlusion totale du tronc veineux brachiocéphalique (TVBC) gauche au contact des sondes. Toute insertion de sonde supplémentaire aurait été impossible. Cette occlusion est ancienne à en juger par le développement d’une circulation collatérale. Le TVBC gauche a été réouvert (C) par dilatation percutanée simple. Le risque de rethrombose rapide invite à procéder à cette dilatation sans stent immédiatement (1 à 2 h) avant la mise en place de la nouvelle sonde.