Peut-on proposer une ablation de la fibrillation atriale en première intention ?

Le traitement de la FA paroxystique symptomatique repose selon les recommandations de l’ESC sur les anti-arythmiques en première intention. L’ablation percutanée est réservée aux patients gardant des épisodes symptomatiques malgré les antiarythmiques (indication de classe I). Plusieurs études randomisées ont montré son efficacité dans ce contexte(2). En ce qui concerne l’ablation de la FA paroxystique symptomatique en première intention, l’indication est seulement de classe IIa(2). Cette recommandation résulte de la publication de RAAFT 1 et 2 et de MANTRA-PAF qui comportent un nombre élevé de récidives dans les deux groupes et un nombre préoccupant de complications dans le groupe ablation. De plus, MANTRA-PAF bien que montrant une tendance favorable dans la réduction des récidives n’atteint pas la signification statistique. Ce n’est qu’en additionnant les résultats des trois essais, sur 491 patients, qu’une métaanalyse suggère une supériorité de l’ablation(3). Au cours de l’année 2020 et postérieurement à la publication des recommandations 2020, trois nouveaux essais randomisés comparant l’ablation en première intention, cette fois par cryoballon, aux antiarythmiques ont été publiés, réactivant la polémique. Rationnel de l’ablation en première intention Plusieurs éléments plaident en faveur d’un traitement précoce dans la FA. La FA est une maladie qui progresse et devient irréversible avec le temps. Dans un modèle animal de FA et d’insuffisance cardiaque, il a été montré, dès 2002, que chez le chien apparaissaient rapidement des troubles de conduction dans le myo-arde atrial ainsi que de la fibrose irréversible. Dès cette période, il a été avancé qu’un traitement précoce paraissait souhaitable pour éviter le remodelage atrial lié à la FA(4). Ainsi tout d’abord paroxystique, la FA devient avec les années persistante puis permanente. Par exemple, dans le registre canadien CARAF incluant les patients après un premier diagnostic de FA paroxystique, on note que le pourcentage de patients passant en FA persistante est de 8,6% à 1 an,24,3 % à 5 ans et de 36,3 % à 10 ans(5). La toute récente étude EAST qui compare de façon randomisée le traitement précoce avec contrôle du rythme versus le contrôle de la fréquence montre une réduction de la mortalité cardiovasculaire, des accidents vasculaires cérébraux et des hospitalisations sans augmentation des complications avec le contrôle du rythme appliqué précocement(6). Plus le délai entre le début de la FA et le traitement interventionnel est long, plus le risque de récidive est élevé que la FA soit paroxystique ou persistante(7). La mortalité et le risque d’accident vasculaire cérébral sont plus élevés dans la FA persistante ou permanente que dans la FA paroxystique(8). L’efficacité des antiarythmiques par rapport à l’ablation est aussi limitée dans la prévention des récidives de FA et est associée à des effets secondaires parfois graves. L’efficacité est encore moins bonne sur les épisodes asymptomatiques. Le remodelage atrial mesuré par le strain atrial à l’échocardiographie s’aggrave chez les patients traités par antiarythmiques et récupère chez les patients ayant eu une ablation(9). Le taux de progression vers la forme persistante est nettement plus faible avec l’ablation qu’avec les antiarythmiques. Avec l’ablation, la progression vers la forme persistante est de 2,4 à 2,7 % et reste stable. Avec le traitement conventionnel, la progression vers la forme persistante est de 10 à 20 % à un an et atteint 50 à 77 % à 12 ans(10). Résultats des 3 nouvelles études : EARLY-AF(11), STOP AF First(12) et Cryo-FIRST(13) Récidives d’arythmie atriale (figure) Figure. Les trois études EARLY-AF, STOP AF First et Cryo-First montrent des récidives d’arythmie atriale. Les trois études démontrent la supériorité de l’isolation des veines pulmonaires par cryoablation sur les antiarythmiques en ce qui concerne les récidives d’arythmie atriale. Le taux de récidive d’arythmie atriale à un an s’établit entre 17,8 % et 42,9 % pour les patients traités par la cryoablation contre 32,4 à 67,8 % sous antiarythmiques (tableau). La différence est statistiquement significative dans les trois études. On est toutefois frappé par les écarts de résultats entre trois essais qui testent une hypothèse identique. En lisant attentivement, on comprend les raisons des différences dans les taux de récidive de FA symptomatique ou de charge en FA. EI : événements indésirables ; AA : antiarythmiques. 1. Andrade JG et al. N Engl J Med 2021; 384:305-315 2. Andrade JG et al. Am Heart J 2018 ; 206 : 94-104. 3. Wazni OM et al. N Engl J Med 2021; 384:316-324 4. Kuniss M et al. Europace 2021; doi.org/10.1093/europace/euab029. 5. Hermida JS et al. Am Heart J 2020 ; 222 : 64-72. Tout d’abord, il existe des différences dans le type de patients inclus en ce qui concerne l’âge, les critères d’exclusion, les cardiopathies associées et les comorbidités. Notamment dans STOP AF First les patients sont plus âgés et plus souvent hypertendus. Ils pouvaient aussi avoir des antécédents de maladie coronaire, ce qui n’était pas le cas dans Cryo-FIRST. Un nombre considérable de patients avait déjà subi une cardioversion électrique ou médicamenteuse dans EARLY-AF (30 à 40%) et dans STOP AF First (25 à 30 %), ce qui suggère une plus grande ancienneté de la maladie. Ce n’était pas le cas pour Cryo-FIRST. Si l’on s’intéresse enfin au score CHA2DS2-VASc, la typologie des patients apparaît aussi différente avec un score de 1,9 et 1,6 respectivement dans EARLY-AF et STOP AF First alors qu’il est à 0,7 dans Cryo-FIRST. Il existe aussi des différences dans la méthode utilisée pour détecter des récidives d’arythmie atriale. Elle a été beaucoup plus sensible dans EARLY-AF (utilisation de Holters implantables) que dans STOP AF First ou Cryo-FIRST. C’est donc logiquement dans EARLY-AF que le taux de récidives d’arythmie, notamment les asymptomatiques, est le plus élevé. Ainsi, on peut conclure que dans Cryo-FIRST les patients étaient plus jeunes et sans cardiopathie sous-jacente(14). C’est dans cette population que le taux de récidive a été le plus faible d’autant que la surveillance ECG, bien qu’importante, n’a pas été permanente par dispositif implantable. Charge en FA Si on considère uniquement les épisodes symptomatiques dans EARLY-AF, le taux de récidive est bas. Il est de 11 % pour la cryoablation et de 26,2 % pour les antiarythmiques. Si on inclut les épisodes asymptomatiques détectés par Holter implantable, les taux sont beaucoup élevés (42,9 % pour la cryoablation et 67,8 % dans le bras antiarythmique). Cela souligne que les FA symptomatiques sont souvent associées à des accès asymptomatiques, chez les patients traités par antiarythmiques comme chez ceux qui ont eu une ablation. Dans les deux cas, les symptômes peuvent être masqués par le traitement. Il est donc important d’avoir une surveillance ECG étroite pour ne pas laisser la FA évoluer et se constituer à bas bruit une atriopathie rythmique. Dans les trois études la surveillance ECG a été différente : monitoring intégral avec des Holters implantables dans EARLY-AF, Holter et transmission transtéléphonique systématique et lors des symptômes dans STOP AF First et Holter de 7 jours dans Cryo-FIRST, avant, 1 mois puis tous les 3 mois après randomisation. Dans cette étude on dispose donc de données sur la charge en FA à l’état de base puis après la randomisation. On note une réduction significative de la charge en FA par rapport à l’état basal dans le bras cryoablation et une réduction moins importante dans le bras antiarythmique. Qualité de vie Dans les 3 études, une évaluation a été réalisée à l’aide de scores. Le plus utilisé a été le score AFEQT, spécifiquement destiné aux patients faisant de la FA. L’évaluation inclut les symptômes, les activités quotidiennes et l’anxiété vis-à-vis du traitement de la FA qui sont notés sur une échelle de 1 à 7. Les résultats ont été concordants dans les trois essais avec une amélioration de la qualité de vie à partir du 3e mois. Ce résultat est important à considérer, car il indique que même chez les patients dont on présume que les symptômes sont récents et jusqu’alors pas nécessairement invalidants, une amélioration plus importante de la qualité de vie est obtenue avec l’ablation en première ligne. Complications Des événements indésirables sérieux sont survenus avec une fréquence similaire dans les deux bras de traitement. Les complications procédurales graves ont été très peu fréquentes avec notamment l’absence de tamponnade, avantage de la cryoablation comparée au taux de tamponnade en radiofréquence. Il y a eu un seul accident vasculaire dans chacun des bras de traitement dans les 3 études. En résumé ▫ La cryoablation en première ligne est supérieure au traitement médicamenteux en termes de récidive d’épisodes symptomatiques, de charge en FA et de qualité de vie dans la fibrillation atriale symptomatique. ▫ Le taux de complication procédural grave est très faible. ▫ Le résultat est identique dans les trois études à 1 an de suivi. Un suivi plus long est nécessaire afin de déterminer si ces bons résultats se confirmeront à distance. * F. FAY, A. LIEU, O. BUICIUC, M. KUBALA, J.-S. HERMIDA, Amiens