Ponction des abords vasculaires sous échographie : luxe ou nécessité ?

Traditionnellement, la veine fémorale est l’accès vasculaire le plus utilisé pour l’électrophysiologie ablative moderne alors que la veine sous-clavière est favorisée pour l’implantation des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques. La technique de référence pour les différents abords (fémoraux, sous-claviers et jugulaires) est la technique par repères anatomiques. En fonction du site de ponction et de la population de patients étudiée, le succès de la technique de repérage peut varier entre 60 et 95 %(1). Cependant, en raison de variations anatomiques pouvant aller jusqu’à 30 %, et malgré l’enseignement optimal et la pratique quotidienne de telles techniques, les ponctions vasculaires peuvent entraîner des complications mécaniques telles que des hématomes, des ponctions artérielles accidentelles, hémothorax pneumothorax, fistules artério-veineuses, embolies gazeuses, ou plaies nerveuses. En 2003, il a été estimé que plus de 5 millions de cathéters ont été insérés aux États-Unis avec un taux de complications mécaniques entre 5 et 19 %(1). L’inexpérience de l’opérateur, l’anatomie complexe du patient (obésité, cachexie, vaisseaux tortueux ou thrombosés, anomalies congénitales), les conditions particulières d’implantation (urgence, ventilation mécanique) et la présence de comorbidités (coagulopathies, emphysème) sont des facteurs de risques de survenue de telles complications(1). L’incidence des complications mécaniques est 6 fois plus élevée quand plus de 3 essais de ponction vasculaire ont été réalisés par le même opérateur(1). Les ponctions vasculaires sous échographie(2) ont été développées initialement par les anesthésistes et les réanimateurs depuis le début des années 2000, jusqu’à la publication de recommandations sur l’utilisation du guidage échographique pour l’obtention des accès vasculaires en 2011(3). L’utilisation de l’échographie avant, pendant et après la cannulation des abords vasculaires a largement amélioré le taux de succès et diminué le risque de complications. Des métaanalyses publiées en 2003 et plus récemment en 2015, comparant la technique par repérage anatomique et celle guidée par l’échographie en 2 dimensions, ont rapporté un taux d’échec inférieur pour la technique échoguidée (risque relatif 0,14 %, IC95 % : 0,06-0,33) associé à un taux de succès au premier essai plus élevé (RR 0,59, IC95 % : 0,39-0,88) pour les ponctions jugulaires(4), avec une réduction de 71 % du taux de complications global et de 72 % le taux de ponction artérielle accidentelle(5). En ce qui concerne les ponctions artérielles fémorales, quoique le taux de succès soit similaire à la technique traditionnelle (OR = 0,84 ; IC95 % : 0,60-1,17 ; p = 0,29), on note une réduction significative des événements hémorragiques (OR = 0,41 ; IC95 % : 0,20-0,83, p = 0,00), et du nombre de tentatives de ponction (OR = 0,18 ; IC95 % : 0,11-0,29, p < 0,0001)(6). La recommandation d’utiliser l’échographie pour les ponctions veineuses et artérielles est supportée par la possibilité de visualiser l’anatomie, d’identifier la présence de thrombus, et de réduire le nombre de ponctions infructueuses(3). Pour les ponctions veineuses sous-clavières, le taux de complications de la technique par repérage varie entre 0,3 % et 12 %, incluant pneumothorax, hémothorax, hématome, et ponction artérielle(7). Dans une étude comparant la cannulation de la veine sous-clavière avec ou sans guidage échographique on a observé un taux de succès similaire pour les 2 techniques avec moins d’essais et sans aucun pneumothorax dans le groupe guidé par échographie (contre 4,8 % dans le groupe repérage anatomique)(8). Depuis quelques années, de nouvelles techniques de ponction pour implantation de dispositifs électroniques cardiaques implantables avec de nouveaux outils (dont des sondes d’échographie linéaires) ont été développées. Des études récentes démontrent une tendance à diminuer les complications majeures après ajustement pour l’âge et le nombre de sondes (OR = 0,57, IC95 % : 0,17-1,91, p = 0,36), avec une diminution du temps de fluoroscopie (r = -0,17, p < 0,01)(9). À l’Institut de cardiologie de Montréal, depuis 2001, un programme de développement des ponctions vasculaires sous échographie a été mis en place au bloc opératoire(10), et depuis 2006, un programme d’enseignement des résidents en chirurgie et en médecine a été développé. La vaste majorité des anesthésistes, des réanimateurs et un nombre croissant de cardiologues utilisent maintenant l’échographie pour guider les accès vasculaires. En électrophysiologie, la technique de ponction veineuse fémorale guidée par échographie a été mise en place depuis 2012, initialement pour les patients congénitaux avec des abords vasculaires difficiles, puis de façon généralisée à partir de 2013. Cette technique a permis une réduction significative du taux de complications vasculaires pour les procédures d’ablation par cathéter, qui est passé de 2,2 % en 2012- 2013 à 1,1 % en 2013-2014 et qui demeure stable depuis. Depuis 2015, les ponctions sous-clavières et axillaires sont réalisées par certains membres de l’équipe (3/12) sous échographie à l’aide d’une sonde linéaire de haute fréquence VF13-5SP (Siemens, Munich, Allemagne). Tous les membres de l’équipe n’étant pas passés à la ponction sous échographie, le taux de pneumothorax demeure stable depuis 2011 (10 % [0,8- 1,6 %]). Il est toutefois important de souligner que la formation, l’entraînement et la technique de la ponction échoguidée sont cruciaux pour une bonne pratique et de faibles taux de complications. La combinaison d’une compréhension de l’anatomie et d’une habileté en guidage échographique est recommandée(11). En effet, ce n’est pas l’effet de la pression de l’aiguille sur le vaisseau qu’il est important de suivre, mais bien la pointe de l’aiguille elle-même pour s’assurer de la bonne position de cette dernière. Une ponction échographiquement mal effectuée est aussi voire plus dangereuse qu’une ponction avec repérage anatomique, rendant le praticien « trop » confiant. Par ailleurs, la plupart de ces patients n’ont pas d’atteinte vitale reliée à leur tachycardie supra-ventriculaire, et une complication vasculaire pourrait être dramatique pour eux en termes de retour au travail et d’assurance. Comment justifier la survenue d’une telle complication si nous n’avons pas utilisé tous les moyens à notre disposition et recommandés par les sociétés savantes pour l’éviter ? Conclusion Le guidage échographique pour les ponctions vasculaires est une avancée dans la prise en charge des patients, diminuant le nombre de complications vasculaires. Cependant une formation et une pratique adéquates sont nécessaires en termes de succès de la ponction et de diminution du taux de complications. Il s’agit d’une exigence qui devient une mesure de la qualité de l’acte(11). À l’heure des « Global Positionning System » (GPS) et autres applications nous donnant le trafic en temps réel, ces outils s’avèrent utiles afin de faciliter le retour à la maison, même si on connaît bien le chemin… C’est un luxe devenu nécessaire !