Quand penser à une défaillance de sonde de défibrillation et comment l'identifier au mieux ?

Depuis 2005 un nombre important de rappels et d’avertissements concerne les sondes de DAI. En 2007, la commercialisation des sondes Sprint Fidelis© (Medtronic) a été suspendue à la suite d’un taux de défaillances anormalement élevé. Plus récemment les sondes Riata® (St Jude Medical) ont été concernées, mais toute sonde de DAI peut être l’objet d’un problème de matériovigilance. Ces sondes de structure complexe (juxtaposition au sein d’un matériau isolant, de conducteurs permettant la stimulation, la détection ventriculaire et la défibrillation), restent le maillon faible du système de défibrillation, même si leur évolution technologique constante contribue à en améliorer la fiabilité.    Le taux de défaillance des sondes amenant à une réintervention est estimé à 10 % environ au cours de la durée de vie d’un DAI. Chacun des composants d’une sonde (isolant, conducteur ou connecteur) peut être fragilisé, à long terme, mais aussi à court terme, par différentes contraintes imprimées à des endroits variés. Les fractures peuvent concerner soit la partie défibrillation, soit plus fréquemment la partie stimulation/détection. Détecter les défaillances Le rôle du rythmologue est particulièrement important dans la détection précoce des défaillances de sonde par la surveillance étroite qu’il exerce sur les paramètres électriques relatifs à la stimulation et à la défibrillation. Ces paramètres fournissent un reflet fidèle de l’intégrité électrique des conducteurs ou de l’isolant, et de celle du circuit de stimulation/détection et de défibrillation. Les impédances de stimulation et de défibrillation Elles permettent de suspecter une anomalie lorsqu’elles s’écartent des valeurs précédemment recueillies, de manière progressive (figure 1), ou soudaine (figure 2). C’est surtout la fluctuation des valeurs d’une mesure à l’autre, telle qu’on peut parfois l’observer sur le rapport de tendances, qui est très informative. En cas d’anomalie d’impédance, l’examen radiologique ou radioscopique de la sonde, principalement au niveau de la pince costo-claviculaire, constitue un complément essentiel au diagnostic.    Figure 1. Elévation progressive d’impédance de stimulation.  Figure 2. Élévation brutale d’impédance de stimulation. La surdétection d’artefacts électriques La surdétection d’artefacts électriques provenant du conducteur mis à nu et lésé, accompagnée ou non de thérapies inappropriées, traduit généralement un dysfonctionnement (fracture ou perte d’isolation) de la sonde (figure 3). Elle se traduit par la survenue d’intervalles dits « VV courts, inférieurs à 140 ms », ou bien d’épisodes non soutenus en zone de fibrillation ventriculaire. L’association d’une impédance anormale et d’une détection d’intervalles VV courts permet de diagnostiquer les défaillances de sonde avec une sensibilité et une spécificité excellentes.    Figure 3. Surdétection d’artefacts électriques.    Les chocs chez un patient stable De même, la survenue de chocs chez un patient stable, généralement lors de certains mouvements, oriente vers le diagnostic de défaillance de sonde. Un choc approprié inefficace Enfin, la rupture de la partie défibrillation peut amener à une incapacité à traiter un trouble du rythme ventriculaire de façon efficace, si bien qu’un choc approprié inefficace, surtout s’il est associé à une impédance de défibrillation anormale, doit faire évoquer le diagnostic.    En cas de doute, la répétition des mesures des paramètres dans différentes positions (décubitus, position assise, voir orthostatisme) et lors de tests dynamiques (mobilisation du boîtier, manœuvres d’abduction et d’adduction forcée, Valsalva, contraction isométrique, etc.) peut être utile au diagnostic.    Les constructeurs ont dorénavant bien intégré le risque de défaillance de sonde et incorporent dans les modèles récents de DAI des algorithmes dédiés disposant d’un ensemble complet de fonctions de surveillance des sondes. Lorsqu’ils sont disponibles, ces algorithmes doivent systématiquement être activés. Les données préliminaires laissent penser qu’ils permettront, grâce aux différentes alarmes et surtout à la télésurveillance, la détection précoce des défaillances de sonde, l’amélioration de la discrimination des épisodes de bruit et la suspension automatique des thérapies. La télésurveillance des DAI Elle est un outil performant pour dépister précocement les défaillances de sonde de DAI grâce à un système d’alertes, plus ou moins spécifiques, qu’il faut savoir utiliser à bon escient.  Tous les systèmes de télésurveillance proposent deux alertes spécifiques des défaillances de sonde : impédance de choc hors limites et impédance de stimulation de la sonde VD hors limites. Les valeurs limitent qui déclenchent l’alerte peuvent être réglées, selon les systèmes de télésurveillance, soit sur le site Internet, soit sur le DAI. De plus tous les systèmes proposent l’alerte non spécifique choc délivré, qui lorsqu’elle correspond à un choc inapproprié délivré en raison d’une surdétection de bruit fait évoquer une défaillance de sonde. À notre avis, lorsque le système demande que l’on programme le nombre de chocs qui va déclencher l’alerte, il convient de choisir le chiffre 1 qui permet la plus grande précocité du diagnostic. De plus dès qu’une alerte de choc survient, l’EGM correspondant doit être vu sans tarder afin de juger du caractère approprié de la thérapie et d’agir au plus vite. Les alertes Des alertes supplémentaires susceptibles d’être en relation avec une défaillance de sonde sont disponibles selon les systèmes de télésurveillance. L’alerte chute de l’amplitude de détection des systèmes Home Monitoring et Latitude est très peu spécifique. À l’opposé, les alertes défaillance possible du circuit haute tension et Lead Assurance du système Merlin.net, et avertissement de sonde (correspondant au LIA) et bruit de la sonde VD du système Carelink sont beaucoup plus spécifiques d’une défaillance de sonde. Enfin l’alerte épisode de FV non soutenue, disponible avec les systèmes Home Monitoring et Merlin.net, est déclenchée souvent à l’occasion d’une surdétection liée à une défaillance de sonde.  Comme l’a montré l’étude ECOST, la télésurveillance quotidienne des DAI permet de diminuer de moitié l’incidence des chocs inappropriés dont l’une des causes est la défaillance de sonde. Mais, si certaines alertes conduisent à un diagnostic quasi certain de défaillance de sonde, d’autres manquent de spécificité ou de sensibilité. Pour exemple, étant donné la multitude de mesures d’impédance de sonde, il arrive de façon non exceptionnelle que la valeur dépasse ponctuellement le seuil d’alerte, alors que toutes les valeurs ultérieures sont normales. À l’inverse, il arrive, beaucoup plus exceptionnellement, que l’impédance de sonde ne monte que très progressivement, ce qui génère un délai pour le déclenchement de l’alerte (figure 4). Dans tous les cas, une alerte, a fortiori si elle est peu spécifique, doit conduire à considérer, sur le site web de télésurveillance, tous les détails du rapport de DAI à la recherche d’un faisceau d’arguments en faveur d’une défaillance de sonde. En ce sens, la télésurveillance est beaucoup plus performante que les alertes sonores ou tactiles qui inquiètent, à tort ou à raison, le patient. En cas de doute provoqué par une alerte, il ne faut pas hésiter à convoquer rapidement le patient afin de réaliser les manœuvres provocatrices précédemment évoquées.     Figure 4. Élévation transitoire d’impédance de stimulation.  Conclusion  L’amélioration de la fiabilité des sondes de DAI constitue le défi majeur des années à venir. La mise au point d’algorithmes spécifiques de surveillance des sondes et l’avènement de la télécardiologie contribuent à la détection précoce des dysfonctionnements afin d’éviter leurs conséquences parfois dommageables.