Repositionnement électronique de la stimulation gauche : un bénéfice hémodynamique

Ce type de sonde a été développé pour résoudre le problème de la stimulation phrénique gauche, et en ce sens l’objectif a clairement été atteint(1). De la même façon, le vecteur de stimulation peut être changé afin d’optimiser la resynchronisation (figure). Quel en est alors l’impact, notamment en ce qui concerne les paramètres hémodynamiques ? Figure. Modèles de sondes ventriculaires gauches. Resynchronisation biventriculaire via un seul site de stimulation ventriculaire gauche Plusieurs études se sont intéressées aux variations hémodynamiques engendrées par un changement de vecteur de stimulation. Les variations du paramètre hémodynamique invasif dP/dT max (représentant la contractilité du ventricule gauche) ont été évaluées en fonction des différents vecteurs de stimulation disponibles. S. Asbach et al.(2) retrouvent une variation intra-individuelle significative selon le vecteur de stimulation. De même, L. Trolese et al.(3) ont retrouvé une corrélation significative entre la diminution de la largeur des QRS et l’amélioration de ce paramètre lors de la variation du site de stimulation. Concernant la FEVG, G. Bencardino et al.(4), ont retrouvé une amélioration significative à 3 mois de ce paramètre chez les patients bénéficiant d’une sonde quadripolaire comparée à une sonde bipolaire habituelle, le vecteur de stimulation étant choisi en fonction de la durée du QRS qui devait être la plus faible possible. Ce résultat fait écho à l’étude de Trolese et al., en mettant en lumière l’intérêt potentiel de l’aide de l’ECG afin de paramétrer au mieux la resynchronisation biventriculaire. Concernant l’intégrale temps vitesse (ITV) sous-aortique reflétant le débit cardiaque et le strain longitudinal, témoignant du degré de désynchronisation intraventriculaire gauche, C. Valzania et al.(5), ont trouvé des différences significatives entre les différents vecteurs de stimulation. Enfin, le bénéfice de pouvoir choisir des vecteurs de stimulation espacés de plusieurs centimètres (4,7 cm entre l’électrode distale et l’électrode proximale avec la sonde quadripolaire de Medtronic) peut avoir un intérêt chez certains patients, notamment ceux présentant une cardiopathie ischémique, afin de choisir un site de stimulation situé en dehors d’une séquelle d’infarctus, comme ont pu l’émettre M.A. Hussain et al.(6). De façon analogue, il est possible de capturer sélectivement la partie basale du ventricule gauche avec les pôles proximaux sans compromettre la stabilité de la sonde(1). La partie latérale et basale du ventricule gauche étant, en cas de bloc de branche gauche typique, la zone dépolarisée en dernier(7), l’application de la stimulation à cet endroit précis serait a priori celle avec la meilleure probabilité d’obtenir un bon résultat hémodynamique(8). Resynchronisation biventriculaire avec une stimulation ventriculaire gauche multisite Chez certains constructeurs, il est possible de délivrer une stimulation sur deux dipôles d’électrodes parmi les quatre présentes (dite « stimulation multisite »), avec la capacité éventuelle de faire varier le délai de stimulation entre ces deux électrodes. Le but ici est clairement de tenter d’obtenir la configuration la plus optimale en termes d’hémodynamique. Initialement, B. Thibault et al.(9) ont retrouvé des différences significatives entre la meilleure configuration multisite selon ce paramètre et la stimulation biventriculaire dP/dTmax conventionnelle, que le patient ait une cardiopathie à coronaires saines ou ischémique. Dans l’étude de C. Pappone et al.(10), il était constaté la possibilité d’obtenir une amélioration significative immédiate de ce paramètre hémodynamique et de la FEVG par l’intermédiaire d’une stimulation ventriculaire gauche multisite (groupe MPP) comparé à une configuration conventionnelle (c’est-à-dire, une resynchronisation biventriculaire avec un seul site de stimulation ventriculaire gauche distal : électrode D1 ou M2). Les mêmes résultats étaient observés dans le sous-groupe cardiopathie ischémique. Lors du suivi à 1 an(11), ces résultats continuaient à être observés et étaient associés à un remodelage ventriculaire gauche puisqu’était retrouvée une baisse significativement plus importante du volume télésystolique ventriculaire gauche. Cependant, selon la définition habituelle de la réponse à la resynchronisation biventriculaire, c’est-à-dire une baisse d’au moins 15 % du volume ventriculaire gauche télésystolique, il n’était pas constaté d’augmentation significative du nombre de répondeurs dans le groupe MPP. Enfin, il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne l’amélioration de la classe NYHA entre les deux groupes. D’autres paramètres se voient augmentés en stimulation MPP, tels que le strain radial et l’ITV sous-aortique, témoins respectifs du degré de désynchronisation intraventriculaire et du débit cardiaque(12). Enfin, on constate une baisse de la largeur des QRS lors d’une stimulation multisite, parallèlement à l’amélioration du paramètre hémodynamique invasif dP/dTmax, témoignant là aussi de l’intérêt de l’ECG pour l’optimisation de la resynchronisation(13). Conclusion L’utilisation d’une sonde quadripolaire gauche s’est maintenant très largement diffusée en raison de leur plus grande facilité de positionnement anatomique tout en réduisant le risque de stimulation phrénique. Il semble que la stimulation basale soit responsable d’une meilleure réponse hémodynamique. Cependant, il n’y a pas encore aujourd’hui de données solides quant à l’amélioration du taux de répondeurs à moyen et long terme, avec ou sans stimulation MPP. La stimulation MPP a par ailleurs un prix à payer en termes d’énergie délivrée et de consommation de batterie et ne semble pas être à préconiser actuellement en première intention.