Télésurveillance des patients insuffisants cardiaques - Intérêt de l’approche multiparamétrique CareLine

Background Dans l’essai randomisé TIM-HF2, la télésurveillance multiparamétrique basée sur la mesure ambulatoire et quotidienne de paramètres vitaux (poids, pression artérielle, fréquence cardiaque, SPO2, symptômes), en association à l’accompagnement thérapeutique, permettait de réduire le nombre de jours perdus par décès ou hospitalisation non planifiée(1). D’un autre côté, l’étude IN-TIME a démontré l’intérêt de la télésurveillance multiparamétrique des défibrillateurs automatiques pour améliorer le pronostic des patients insuffisants cardiaques(2). Bien qu’ayant adopté deux stratégies de télésurveillance différentes, ces deux études mettent en lumière l’importance d’une approche multiparamétrique et la nécessité d’une unité de télésurveillance dédiée (telemedical center). En effet, en consultation comme à distance, l’évaluation hémodynamique du patient insuffisant cardiaque est souvent difficile, reposant sur une conjonction de symptômes, de signes évocateurs et de données paracliniques. De même l’optimisation du traitement ne saurait se baser sur un paramètre unique. Ainsi, les essais randomisés limités à la télésurveillance du poids, ou du poids et des symptômes se sont soldés invariablement par une absence de bénéfice(3-5). Comment ça marche ? À l’initiation de la télésurveillance, un pèse-personne et un tensiomètre connectés sont remis au patient afin qu’il télétransmette quotidiennement son poids, sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque via l’application CareLine installée sur son téléphone ou sur le smartphone CareLine. Cette dernière permet également de renseigner le questionnaire de symptômes et la SPO2. Les bilans biologiques externes sont automatiquement intégrés à la plateforme et analysés selon 6 paramètres (BNP, NT-proBNP, urémie, créatininémie, kaliémie et hémoglobine). Enfin, les données de télésurveillance des pacemakers et défibrillateurs Medtronic sont importés directement via CareLink™, ce qui permet de monitorer, entre autres, les arythmies – et notamment la charge en fibrillation atriale (FA) –, la fréquence cardiaque et sa variabilité, l’activité du patient, l’impédance thoracique et l’index OptiVol™. Le cardiologue peut alors, pour chaque patient, sélectionner les paramètres qu’il souhaite télésurveiller et adapter la sensibilité de chacune des alertes. Le personnel en charge de la télésurveillance dispose ainsi d’un maximum d’information pour l’évaluation du patient et la prise en charge à distance d’une éventuelle décompensation(6). Cas clinique (figure 1) Figure 1. Cas d’un patient de 83 ans télésurveillé dans le cadre d’une cardiopathie ischémique à fraction d’éjection abaissée à 20 %, en fibrillation atriale chronique. Les tendances semestrielles du poids et de la fréquence cardiaque sont affichées dans le panneau supérieur (clinique), alors que l’activité du patient et l’index de surcharge pulmonaire OptiVol™ sont affichés dans le panneau inférieur (prothèse) pour la même période.   1- Le centre de télésurveillance hospitalier reçoit une première alerte de « symptômes » le 22/07 pour majoration de l’asthénie et des œdèmes. À ce moment-là, la tendance de poids est rassurante. En revanche, l’index OptiVol™ est élevé. Le patient habitant à 100 km, est envoyé vers son médecin traitant, qui confirme le diagnostic de décompensation cardiaque et prescrit 40 mg de furosémide. Une ordonnance de bilan sanguin est envoyée au laboratoire du patient par le centre.   2- 48h après, le centre reçoit une alerte de biologie « NT-proBNP > 2 000ng/l ». Le poids demeurant stable, une ordonnance de furosémide 80 mg est envoyée à la pharmacie du patient. Ce changement de posologie va permettre une perte de 6 kg en 3 jours associée à une réinitialisation de l’OptiVol™. La pression artérielle systolique va chuter de 20 points (120 à 100 mmHg), ce qui est jugé acceptable.   3- Le 06/08 une alerte de « prise > 2 kg en 5 jours » est émise. Le patient se présente au téléphone comme asymptomatique. L’index OptiVol™ est en début d’ascension, on décide de poursuivre la surveillance.   4- Le patient est de nouveau contacté le 25/08 en raison d’un score TriageHF ™ élevé (à la faveur d’un dépassement du seuil OptiVol™). Ce dernier indique qu’il a de son propre chef interrompu les diurétiques depuis 10 j. Le médecin va expliquer au patient l’intérêt des diurétiques et la nécessité d’assister aux visio-conférences d’accompagnement thérapeutique délivrées par le service.   5- Le 08/09, une alerte de dérive négative du poids contemporaine d’une réinitialisation de l’OptiVol™ indique que le patient a effectivement repris son traitement. Son état se stabilise par la suite. Ce cas illustre l’intérêt d’une approche multiparamétrique pour l’évaluation et la prise en charge du patient à distance, l’intérêt de l’implication des soignants de proximité et l’intérêt de dispenser de façon concomitante un programme d’accompagnement thérapeutique. Des fonctionnalités de recherche Développée en collaboration avec l’IHU Liryc, la plateforme offre des possibilités de labélisation et d’export des données ainsi qu’un outil statistique intégré. Ainsi, lors de la gestion d’une alerte, l’utilisateur a la possibilité de renseigner de façon semi-automatisée le diagnostic et la prise en charge du patient. Ces informations seront ensuite utilisées par le module de statistique pour calculer l’observance, le nombre d’alertes par type, le nombre d’épisodes de décompensation et le type d’intervention humaine associée (modification d’ordonnance, consultation, hospitalisation). De la même façon, il est possible pour chaque épisode d’arythmie de réviser le diagnostic établi par la prothèse (figure 2). Toutes les données réceptionnées par la plateforme, avec leurs diagnostics, sont exportables sous forme de tableurs. Figure 2. Épisode enregistré comme FA par un défibrillateur Medtronic Evera XT-DR. L’aspect des signaux atriaux (premier canal, bleu clair) est évocateur de bruit. L’utilisateur corrige le diagnostic de l’épisode qui sera conservé comme « bruit ». Lors d’une requête ultérieure effectuée sur le diagnostic, cet épisode n’apparaîtra plus comme FA mais comme bruit.