Réussir « sans risque » une ponction trans-septale

L’apprentissage Comme pour toute procédure à risque, l’apprentissage de la technique n’est pas chose simple. Pour cette phase délicate, les simulateurs de ponction trans-septale s’avèrent être des outils puissants. En mettant l’élève en situation, ils permettent de corriger sans risque ses erreurs, d’appréhender les situations délicates et de répéter le geste jusqu’à sa maîtrise. Comparés à la méthode conventionnelle, ils permettent de former plus vite et mieux(3). Les repères anatomiques Le repère essentiel est la fosse ovale. Elle est localisée lors de la descente de face ou en oblique antérieur gauche (OAG) de l’ensemble gaine/dilatateur/aiguille, par le petit ressaut lors de son passage sur le limbus de la fosse ovale et son engagement dans celle-ci. Les autres repères utiles sont le His qui marque la racine de l’aorte et l’orifice du sinus coronaire. Le His doit être pris en position proximale atrioventriculaire sous peine de sous-estimer un point de ponction trop antérieur. La bronche souche gauche marque la limite postéro-supérieure de l’oreillette gauche. La colonne vertébrale et le diaphragme ne sont pas des repères. La ponction se fait le plus souvent à la partie supérieure de la fosse ovale, sous son limbus, à la hauteur ou un peu en dessous du repère du His, toujours au-dessus de l’orifice du sinus coronaire. Ce n’est que rarement, chez les patients longilignes, que le point de ponction peut être au-dessus du His (figures 1 et 2). En oblique antérieur droit (OAD), le point de ponction est toujours franchement en arrière du His, l’axe de l’ensemble pointant entre 45-60°, souvent plus, jusqu’à 90°, jamais moins.     Figure 1.  Patient longiligne. A : vue OAD 30° du point de ponction, franchement en arrière et au-dessus du His marqué par la sonde d’ablation. À noter, la sonde multipolaire dans le sinus coronaire très vertical qui marque très mal son orifice. B : le scanner correspondant sous la même incidence. Figure 2. Patient bréviligne. A : vue OAD 30° du point de ponction, franchement en arrière et juste en dessous du His. À noter, le tag à l’aiguille de la fosse ovale. B : le scanner correspondant sous la même incidence. Considérations sur le matériel conventionnel L’ensemble gaine/dilatateur/aiguille doit être parfaitement congruent.  Des modifications ont été faites ces dernières années par certains constructeurs, dont toutes ne sont pas heureuses :  - modification du biseau de l’aiguille de Brockenbrough pour éviter un effet rabot dans le dilatateur(4) ;  - renforcement de l’extrémité du dilatateur, suite à la ponction de celle-ci par l’aiguille.  Autant de modifications visant à sécuriser l’ensemble, mais qui, in fine, ont des effets contraires en diminuant sa performance. Pour un meilleur contact au septum, il est parfois nécessaire d’utiliser une aiguille plus courbée. Lorsque la modification est faite manuellement, il faut éviter les angulations importantes en position distale (2 cm de l’extrémité) qui amènent l’aiguille en position perpendiculaire au septum et favorisent le bombement de l’ensemble tout en diminuant la force de pénétration. Il faut, au contraire, privilégier de petites angulations plus à distance de l’extrémité (4 cm) qui permettent de conserver une meilleure force de pénétration tout en donnant un contact équivalent. Considérations sur les temps critiques de la ponction La validation de la position dans la fosse ovale La position dans la fosse ovale est validée par l’injection de produit de contraste par l’aiguille lorsque l’ensemble est en butée. C’est en OAG que l’image est la plus caractéristique ; l’opacification de la fosse donne une image conique délimitée par deux fins liserés pointant l’extrémité du dilatateur, avec une mobilisation de l’ensemble lors des petites poussées sur le dilatateur(5).  La validation de la position dans la fosse ovale peut également être effectuée après la ponction à l’aiguille, en cas de non-franchissement du septum. Les images sont similaires au précédentes, mais plus denses avec stagnation plus marquée du produit de contraste (figure 3). Elles permettent d’éliminer une position aberrante, dans le péricarde, le septum musculaire ou le sinus de Theil. Cette validation est essentielle pour décider de la poursuite du geste avec les outils adéquats et/ou d’utiliser un repérage par échocardiographie.    Figure 3. Tag de la fosse ovale à l’aiguille.  Séquence de la ponction en OAG 30°.  1 : début de la ponction à l’aiguille. 2 : poussée complète de l’aiguille avec majoration de l’effet tente. 3 : passage de l’aiguille avec rétraction de la fosse ovale (tag).  Séquence du passage de la gaine en OAG 30°.  4 : le dilatateur est passé dans l’oreillette gauche sur l’aiguille en point fixe. La gaine est dans l’oreillette droite en regard de la fosse (flèches). 5 : poussée de la gaine sur l’ensemble dilatateur-aiguille en point fixe. Noter, la butée de la gaine sur le septum avec effet tente (flèches). 6 : passage de la gaine. Il est préférable de sécuriser la manœuvre par un guide 0,014 sur l’aiguille ou 0,035 sur le dilatateur. La validation de la position de l’aiguille dans l’oreillette gauche Lors de la ponction en OAG, le passage de l’aiguille dans l’OG est perçu comme un petit tressautement de l’ensemble et validé par l’apparition de la courbe de pression caractéristique. C’est le critère essentiel. Il ne doit y avoir aucune incertitude sur la position correcte de l’aiguille dans l’OG pour poursuivre le geste et engager le dilatateur puis la gaine.  Les complications sont le plus souvent le fait de la mauvaise interprétation d’une donnée, et c’est une bonne sécurité que de combiner deux voire trois critères validant la position : pression, aspiration de sang rouge, injection de produit de produit de contraste, passage d’un guide 0,014 dans l’aiguille, échocardiographie.   • La bonne position de l’aiguille dans l’oreillette gauche doit être validée par plusieurs critères avant d’engager la gaine et le dilatateur.  • Ne jamais forcer en cas de non-franchissement du septum.  • Utiliser les systèmes d’aide à la ponction (radiofréquence, guides aiguilles ou cathéters spécifiques). • Durant tous les temps de la ponction, sécuriser au maximum l’aiguille ou le dilatateur en les portant sur guide (0,014 ou 0,035). Les ponctions difficiles Effet tente Un effet tente mineur, déplaçant de quelques millimètres la fosse ovale, est le témoin d’un bon contact, nécessaire pour une ponction efficace et sécurisée.  Dans 5 à 10 % des cas, il s’avère impossible de ponctionner l’OG dans ces conditions et une poussée supplémentaire ne fait que déplacer l’ensemble du septum sans le ponctionner. Cela survient notamment en cas de procédure redux ou d’anévrisme du septum. Ces poussées intempestives avec mise en tension excessive de la fosse ovale sont à proscrire, car à risque d’effet rebond propulsant de façon incontrôlable l’ensemble aiguille-dilatateur dans l’oreillette gauche. Il est impératif, dans ces cas difficiles, de ne jamais forcer et d’avoir recours soit aux guides spécifiques, soit à la radiofréquence, soit aux deux. Ponction par guide 0,014 sur aiguille La ponction peut être effectuée à l’aide d’un guide 0,014 spécifique (SafeSept™ Transseptal Guidewire, Société Pressure Products, États-Unis) inséré dans l’aiguille(6). L’extrémité de ce guide a la propriété d’être rigide lorsqu’elle est insérée dans l’aiguille ou n’en sort que de quelques millimètres, pour se rétracter ensuite en J lorsque le guide est poussé plus avant. Ce type de guide a le double avantage de faciliter la ponction tout en la sécurisant par sa transformation en guide conventionnel une fois le septum franchi. Ponction par application de radiofréquence sur aiguille standard L’application de courant est effectuée à l’aide de l’électrode 4 mm de la sonde d’ablation ou d’un bistouri électrique mis en contact avec l’extrémité proximale de l’aiguille. Le courant est délivré de façon synchrone à la sortie de l’aiguille pour une application de 1 à 2 secondes (30 watts en mode unipolaire conventionnel dans le 1er cas ; 30 watts en mode unipolaire « section » dans le second cas) (figure 4). La règle est d’être certain de la bonne position dans la fosse ovale et d’éviter toute mobilisation de l’ensemble lors de la ponction(7-8). Figure 4. Ponction par radiofréquence sur aiguille conventionnelle sous contrôle écho intracardiaque.  A : mise en tension de la fosse par l’ensemble. B : passage de l’aiguille lors de la ponction par radiofréquence. Ponction par application de radiofréquence sur aiguille dédiée L’aiguille dédiée (NRG™, Baylis Medical, Canada) a une extrémité borgne et arrondie par laquelle est délivrée la radiofréquence. Le reste de l’aiguille est électriquement isolé. La pression est captée par deux trous latéraux. La radiofréquence est délivrée durant 2 secondes à haut voltage et faible puissance pour des propriétés perforantes par un effet de vaporisation(9). La limite de cette aiguille est qu’elle ne résout pas la problématique des possibles effets tente sur dilatateur ou sur gaine, son caractère borgne empêchant la montée d’un guide pour ces phases critiques. Ponction par application de radiofréquence sur cathéter dédié Le cathéter Toronto développé par le même laboratoire utilise la même énergie de radiofréquence perforante, mais appliquée sur un cathéter fin et souple monté sur un ensemble dilatateur-gaine(10). Ce cathéter a l’avantage de combiner l’efficacité perforante de la radiofréquence à la sécurité du cathéter souple non traumatique. Le double trans-septal Il est parfois nécessaire d’effectuer une deuxième ponction. Cela est notamment utile lorsque la première ponction est trop antérieure dans la fosse ovale, compliquant ainsi l’accès aux veines pulmonaires droites. Une deuxième ponction effectuée quelques millimètres en arrière de la première résout habituellement ce problème (figure 5).   Figure 5. Double trans-septal en OAD 30°.  1 : le cathéter circulaire et la sonde d’ablation sont passés dans le 1er chenal qui est trop antérieur. Le cathéter circulaire est retiré, la sonde d’ablation laissée en place pour marquer le chenal. 2 : La deuxième ponction est effectuée 5 à 10 mm en arrière de la première. 3 : Le premier chenal est abandonné et le deuxième chenal est doublé sur guide. Les situations complexes Les cyphoscolioses importantes, les rotations cardiaques extrêmes, les anévrismes de l’aorte ascendante compliquent le geste et en majorent le risque. Ils peuvent être une contre-indication. En cas d’aorte dilatée ou désaxée, il est utile de placer une sonde pigtail à sa racine et d’utiliser l’incidence transverse qui valide mieux dans ce contexte la position postérieure à l’aorte du point de ponction. Les fermetures chirurgicales de communication interauriculaire par patch de péricarde peuvent être ponctionnées avec le matériel conventionnel aidé si besoin par la radiofréquence, ou d’emblée avec les systèmes perforants sécurisés(11). La ponction des patchs en Dacron est plus délicate. Nous avons effectué la ponction d’un tel patch avec l’aiguille de radiofréquence NRG™ après l’échec du matériel conventionnel (figure 6).  Les patchs de fermeture percutanée de type Amplatzer® sont infranchissables. La ponction peut être faite à la limite inférieure du patch, en septum musculaire, à la condition que le patch ne soit pas de trop grande taille et laisse une marge de sécurité suffisante(12). Les patchs de type Sideris sont franchissables. Nous en présentons un exemple (figure 7). La ponction peut être conventionnelle. Elle doit être effectuée suffisamment bas, à distance du croisillon des brins du patch, là où la résistance à la pénétration est la plus faible.   Figure 6. Ponction d’un patch en dacron avec une aiguille à radiofréquence (NRG™, Baylis Medical).  A : point de ponction de face. B : image écho transœsophagienne correspondante montrant la mise en tension du patch avant la ponction par radiofréquence. Figure 7. Ponction transpatch Sidéris. A : OAD 30°, ponction à l’aiguille. B : OAG 25°, passage du dilatateur sur l’aiguille et un guide 0,014. La ponction est effectuée en position trop haute et centrale. On renonce à forcer le passage de la gaine sur le dilatateur et un guide 0,035, jugé trop traumatisant. La ponction est reprise avec succès un peu plus bas (images non montrées).  Utilisation de l’échographie transœsophagienne ou intracardiaque.   Dans toutes ces situations complexes il faut très facilement avoir recours à l’échocardiographie. En situation standard, le recours à l’échographie est un choix personnel de l’opérateur. Certains l’utilisent systématiquement, d’autres, comme nous, le réservent aux situations complexes ou en cas d’incertitude sur la localisation de la fosse ovale. Une anticoagulation précoce est nécessaire L’anticoagulation s’impose car le risque de thrombus sur gaine est présent dès les premières minutes dans l’oreillette gauche(13). La sécurité du geste c’est aussi la purge très soigneuse de la gaine pour prévenir les embolies gazeuses, ainsi que sa perfusion continue et, enfin, d’être apte à prendre en charge les complications, y compris lorsqu’elles requièrent la chirurgie. Conclusion L’application rigoureuse de quelques règles simples sécurise la ponction trans-septale.  Les nouveaux systèmes d’aide à la ponction sont un apport essentiel à l’efficacité et à la sécurité du geste. Actuellement réservés aux ponctions complexes, il est probable que leur utilisation s’élargisse dans les années à venir, notamment celle des guides ou cathéter-guides, qui combinent un pouvoir perforant élevé à une sécu-risation du passage dans l’oreillette gauche  par leur capacité à se transformer en guide conventionnel une fois le septum franchi.