Angio-Seal™ en pratique

Angio-Seal™, comparé à la compression manuelle qui reste la référence en matière de fermeture artérielle, va permettre de réduire le temps d’hémostase et de délai d’ambulation, et de diminuer les complications au point de ponction, telles que l’hématome, la fistule ou le pseudo-anévrisme (figure 1 et encadré).    Figure 1. Ce système de fermeture est composé d’une éponge de collagène et d’une ancre résorbable reliées par une suture résorbable auto-serrante. La fermeture de l’artère fémorale se fera en enserrant le point d’artériotomie entre l’ancre et l’éponge de collagène.  Les contre-indications  S’il n’existe pas de contre-indication proprement dite à la mise en place d’une fermeture Angio-Seal™, il y a cependant lieu de prendre certaines précautions et de tenir compte de quelques facteurs : diamètre de l’artère ≥ 4 mm, calcifications de l’artère fémorale commune, ponction sélective de la fémorale profonde ou superficielle, ponction dans un pontage, HTA élevée.  Les indications Angio-Seal™ est indiqué pour fermer l’artère fémorale commune après une procédure de cathétérisme diagnostique ou thérapeutique. Il est mis en place en priorité chez les patients à haut risque hémorragique (anticoagulants, anti-GPIIb/IIIa, thrombolyse), ayant bénéficié d’un acte pour lequel a été utilisé une taille de désilet ≥ 6 F. Les bénéfices attendus  On attend de tout système de fermeture percutanée qu'il réduise les complications au point de ponction, qu'il assure une hémostase rapide et efficace et qu’il soit indolore, assurant un confort optimal au patient et permettant un lever précoce et une diminution du séjour hospitalier. En outre, l'opérateur est en droit d'attendre de tous ces systèmes fiabilité et facilité d'utilisation. Angio-Seal™ répond à tous ces critères.  Les tips & tricks  Afin d’optimiser la mise en place d’Angio-Seal™ et palier d’éventuels échecs, l’opérateur devra respecter une courbe d’apprentissage afin de maîtriser au mieux son geste.  Ne pas tasser le collagène trop fort ! Ce geste peut déformer l’ancre et provoquer, même à distance de la mise en place, un effet « bouchon de champagne ».  La ponction fémorale initiale doit être « académique » c'est-à-dire strictement dans la fémorale commune, donc ni trop haute au-dessus du ligament inguinal (ponction de l'iliaque externe et risque d'hématome rétropéritonéal) ni trop basse (ponction sélective de la fémorale superficielle ou profonde) et bien évidemment cette ponction sera strictement antérieure et surtout pas transfixiante.  Pour les patients très minces, une partie du collagène peut ressortir de la peau une fois le système déployé. On peut alors essayer de repousser le collagène sous la peau à l’aide du tube tampon ou d’une pince stérile. Mais en aucun cas, il ne faudra tasser le collagène trop violemment ou couper le collagène qui dépasse (risque de compromettre l’intégrité de l’ensemble ancre-collagène). La mauvaise hémostase est souvent due à un mauvais compactage du collagène qui ne recouvre que partiellement l’artériotomie (figure 2). Il suffit de maintenir une légère poussée sur le tuteur qui va glisser le long du fil guide, pour obtenir une hémostase optimale.    Figure 2. L’occlusion ou l'ischémie artérielle peut être due à une tension trop insuffisante du fil guide lors du déploiement du système. De ce fait l’ancre n’est pas appliquée contre la paroi interne du vaisseau, et le collagène risque d'être poussé dans la lumière artérielle (figure 3).    Figure 3. Un angiogramme de contrôle de la zone ponctionnée est recommandé pour confirmer la bonne ponction de l’artère fémorale commune et écarter l’existence d’une bifurcation fémorale haute (figure 4). Ceci évitera le déploiement de l’ancre contre la paroi interne de l’artère fémorale profonde et la poussée du collagène dans la lumière de l’artère fémorale superficielle (figure 5), provoquant là aussi l’ischémie du membre inférieur.    Figure 4. Figure 5. Le nouvel Angio-Seal™ : Evolution ou Révolution ?  2009 a vu apparaître le nouveau système Angio-Seal™ appelé Evolution. Si le principe de la fermeture lui-même reste inchangé, avec des composants biorésorbables entre 60 et 90 jours, l’Evolution assure un déploiement standardisé et un compactage instantané pour une fermeture fiable et optimale pour encore plus de confort pour nos patients. L’idée d’un paramédical référent En rappelant que la mise en place d’Angio-Seal™ reste un acte médical et que c’est à l’opérateur qu’incombe ce geste, l’idée de former un paramédical dans nos salles de cathétérisme a permis une meilleure maîtrise du système par l’ensemble des opérateurs et d’étendre la fermeture percutanée au-delà du monde cardiologique et de la salle de cathétérisme.  En effet, lors des procédures périphériques réalisées par le tandem cardiologue interventionnel–chirurgien vasculaire, notre paramédical dédié conseille et guide le chirurgien vasculaire lorsqu’il décide de fermer l’artère par plugs de collagène. Systématiquement, Angio-Seal™ est aussi utilisé dans les Unités de soins intensifs de cardiologie pour l’ablation des contre-pulsions par ballonnet intra-aortique.  Conclusion  Angio-SealTM, et plus récemment l’EvolutionTM, font désormais partie de l’arsenal du cardiologue interventionnel en salle de cathétérisme. En tenant compte de certaines précautions, notamment en pratiquant un angiogramme de contrôle avant le largage du système, les échecs et complications liés à sa mise en place peuvent être largement réduits.   Le premier bénéficiaire de cette technique est bien évidemment le patient qui ne subit plus l’inconfort, voire la douleur, d’une compression manuelle prolongée et qui surtout pourra se lever plus précocement ; il convient aussi de ne pas méconnaître le bénéfice économique indirect que constitue la réduction de la durée d’hospitalisation.   Toutefois, Angio-SealTM n’est pas remboursé, ainsi d’ailleurs que les autres systèmes de fermeture percutanée actuellement présents sur le marché. Il serait regrettable que l’absence de prise en charge constitue dans l’avenir un frein à la généralisation de la mise en œuvre de ces systèmes, au détriment des patients.