Congrès HighTech 2014 : les points forts

Cela a été l’occasion de faire le bilan de l’année 2013 en France. Cent dix-sept mille angioplasties ont été réalisées (données stables par rapport à 2012), avec 68 % de stents actifs, 75 % d’accès radial et 67 % d’angioplasties ad hoc. Concernant l’implantation de valves aortiques par voie percutanée, 3 707 procédures ont été réalisées dont 77 % avec un abord vasculaire fémoral. Trois patients sur quatre étaient âgés de plus de 80 ans et une valve Edwards a été utilisée dans 61 % des cas. Les endoprothèses coronaires : deux points à retenir La sécurité des stents actifs de seconde génération Plusieurs présentations ont rappelé la sécurité des stents actifs de seconde génération, y compris dans le cadre de l’infarctus du myocarde. La diminution du taux de thrombose par rapport aux stents de première génération s’expliquerait par le support en alliage, un polymère moins agressif, et une charge moléculaire diminuée. Il faut espérer désormais moins de restrictions dans leurs indications en France. Les stents biorésorbables En second lieu, l’usage des stents biorésorbables qui semble prometteur. Peu d’études randomisées ont été réalisées mais les données des registres sont en faveur d’une non-infériorité par rapport aux stents actifs de seconde génération. Sur le plan technique, la pose d’une endoprothèse biorésorbable nécessite une bonne préparation de la lésion, et de réaliser un bon sizing afin de ne pas surdilater. D’ores et déjà, ces stents biorésorbables semblent extrêmement intéressants dans certaines indications : lésion ostiale, bifurcation, lésion longue de l’IVA (possibilité de pontage par la suite ?). Cependant, l’épaisseur des mailles de ces endoprothèses reste une des limites à leur utilisation. Les traitements antithrombotiques chez le coronarien Les données de l’étude ACCOAST ont été rappelées Le prétraitement par prasugrel n’apporte pas de bénéfice dans le cadre du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Ce résultat a conduit à de nombreux échanges sur l’intérêt plus général du prétraitement du SCA. Pourtant, les résultats de l’étude ACCOAST, qui confirment les recommandations européennes actuelles, ne s’appliquent qu’au prasugrel dans le NSTEMI. Ils ne s’appliquent pas au ticagrélor et encore moins à l’angioplastie élective sous clopidogrel. L’étude EUROMAX a fait l’objet de nombreuses discussions Pour mémoire, cette étude avait comparé la bivalirudine à l’héparine non fractionnée ou l’héparine de bas poids moléculaire associée à l’abciximab dans le SCA avec sus-décalage du segment ST (STEMI). L’étude était positive sur le critère principal composite (décès et hémorragies majeures à 30 jours), mais il n’existait pas de différence de mortalité entre les deux groupes avec un sur-risque de thrombose très précoce de stent en défaveur de la bivalirudine. À noter que près de 70 % des patients du groupe héparine ont reçu de l’abciximab. Cette injection d’abciximab peut expliquer la diminution des thromboses précoces de stent dans le groupe héparine, ces thromboses survenant avant le délai d’action des nouveaux antiagrégants oraux (4 h dans le STEMI). Quoiqu’il en soit, les avis étaient partagés quant à l’utilisation systématique de la bivalirudine à la phase aiguë d’un infarctus, notamment en raison du coût de cette thérapeutique. Certaines données médico-économiques seraient cependant en faveur de l’usage de bivalirudine du fait de la diminution des événements hémorragiques. Quelles stratégies thérapeutiques adopter chez le coronarien revascularisé par angioplastie et nécessitant une anticoagulation curative au long cours ? Dans ces situations à haut risque hémorragique, le prasugrel et le ticagrélor sont à proscrire. Il semble aussi exister un consensus pour limiter la durée de prescription de la « triple association » pour une durée très courte (le plus souvent 1 mois). De plus, la place des nouveaux anticoagulants oraux dans ces situations est débattue. Le dabigatran est peu prescrit en raison de la suspicion d’un sur-risque d’événements coronariens. Les avis sont par contre partagés concernant le recours aux anti-Xa (rivaroxaban, apixaban) chez le coronarien. Les données de l’étude ARISTOTLE sont en faveur d’une diminution du risque hémorragique sous apixaban par rapport aux AVK, en cas de monothérapie antiagrégante plaquettaire associée. Il n’existe cependant pas de données pour utiliser des anti-Xa avec une biantiagrégation plaquettaire. Le point sur des techniques bien acquises ou en cours de développement Au premier plan, les valves aortiques percutanées, la prise en charge des occlusions chroniques, les angioplasties des bifurcations, les fermetures des foramens ovales perméables, les occlusions de l’auricule gauche, les mitraclips, ou encore la dénervation rénale. Pour la technique de dénervation rénale, il faut noter que le screening des patients aboutit à peu de procédures mais permet une meilleure prise en charge de l’hypertension artérielle.   Le congrès s’est achevé avec les passionnantes sessions « L’angioplastie que je n’aime pas » et « Vous pensiez avoir vécu le pire » dévoilant des situations auxquelles chacun espère ne jamais être confronté…