ESC 2013 en bref

Étude TASTE : On aspire, on y croît Mais… TAPAS, précédent essai monocentrique incluant 1 071 patients avec SCA ST+, avait donné des résultats prometteurs avec la thromboaspiration manuelle, aussi bien sur la perfusion myocardique et la résolution du sus-décalage de ST que sur la mortalité et le taux de réinfarctus. En 2009, une métaanalyse de 11 études avait apporté des résultats similaires, contestés, il est vrai, par d’autres métaanalyses à plus grande échelle. TASTE est une étude randomisée, multicentrique et prospective, réalisée dans 29 centres suédois et incluant 7 244 patients bénéficiant soit d’une angioplastie, soit de ce geste précédé d’une thromboaspiration effectuée avec trois différents matériels (Terumo, Medtronic et Vascular Solutions). Bien que portant sur un échantillon 7 fois plus important que TAPAS et utilisant des techniques et médications modernes, cette étude n’a pas montré de différence significative dans les critères primaires de mortalité toute cause : 2,8 % (103 sur 3 621) pour l’angioplastie plus thromboaspiration versus 3 % pour l’angioplastie seule (110 sur 3 623) (RR = 0,94 ; IC 95 % : 0,72 à 1,22 ; p = 0,63). Il existe une tendance non significative vers une réduction du nombre d’infarctus et de thromboses de stents à 30 jours ; les taux d’hospitalisation pour récidive d’IDM à 30 jours étaient de 0,5 % et de 0,9 %, respectivement, dans le groupe avec et le groupe sans thromboaspiration (RR = 0,61 ; IC 95 % : 0,34 à 1,07 ; p = 0,09). Les taux de thrombose de stent étaient de 0,2 % et de 0,5 % respectivement (RR = 0,47 ; IC 95 % : 0,2 à 1,02 ; p = 0,06). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux bras en termes d’AVC ou de complications neurologiques (p = 0,87). Si ces résultats cantonnent la thromboaspiration manuelle à un rôle mineur dans le domaine de l’angioplastie, le débat n’est pas totalement clos. La tendance positive se traduira-t-elle par un bénéfice tardif ? Le concept logique de cette technique donnera- t-il de meilleurs résultats avec l’amélioration du matériel ? On rappelle que, dans les recommandations européennes 2012, la thromboaspiration intracoronaire est censée réduire les embolisations distales et améliorer la reperfusion avec une classe IIa B.   On attend les résultats à long terme de TASTE… et d’un autre essai randomisé de grande taille sur la thromboaspiration en routine : l’essai TOTAL. NACO et SCA … TAO dit non ! Un précédent essai de phase II (SEPIA-ACS1) étudiant l’otamixaban sur 3 000 patients avec SCA non ST+ avait été marqué par une réduction du critère combiné infarctus - décès et un taux similaire de complications hémorragiques. L’utilisation de ce nouvel anticoagulant, inhibiteur direct du facteur Xa, comme traitement des SCA a été testé dans l’étude TAO, étude de phase III randomisée en double aveugle par voie intraveineuse versus héparine non fractionnée et eptifibatide chez des patients en SCA non ST+ – à risque modéré à élevé – prétraités par une double antiagrégation plaquettaire dans une stratégie précocement invasive. Dans cette étude, 13 220 patients provenant de 55 pays ont été randomisés pour recevoir soit héparine NF et eptifibatide (Integrilin®), soit otamixaban (bolus intraveineux 0,08 mg/kg) suivi d’une perfusion jusqu’à la fin de l’angioplastie ou jusqu’au 4e jour s’il n’y avait pas d’angioplastie. L’efficacité est jugée sur la mortalité toute cause ou la survenue d’un nouvel infarctus dans les 7 premiers jours et la sécurité sur la survenue d’hémorragies mineures ou majeures.   L’anticoagulation ciblée avec l’otamixaban ne réduit pas de façon significative les événements secondaires. En revanche, le taux d’hémorragies double. PARIS : double antiagrégation plaquettaire après stenting. Quels résultats ? Cette étude observationnelle multicentrique a porté sur 5 031 patients stentés et traités par double antiagrégation plaquettaire. Le suivi a été effectué à 30 jours, 6 mois, 1 et 2 ans, en étudiant de facon indépendante la survenue d’événements secondaires et les modalités d’arrêt du traitement : prescription médicale, interruption temporaire pour chirurgie, par exemple, mauvaise compliance ou hémorragies.   À 2 ans, l’incidence globale d’arrêt du traitement était de 57,3 % : les taux d’arrêt, d’abandon et d’interruption, respectivement de 39,9 %, 14,2 %, et 11,7 %. Le taux de MACE, à 2 ans, de 11,6 %, la plupart des événements survenant alors que les patients étaient sous traitement. Les risques liés à l’abandon du traitement varient avec le temps et sont atténués après 30 jours. La prescription médicale d’arrêt était associée à un moindre risque d’événements secondaires. ACCOAST : arrêt prématuré – pas de prétraitement des SCA non ST par prasugrel Pour les syndromes coronaires aigus (SCA) sans élévation de ST (NSTEMI) – à haut risque et devant être revascularisés précocement –, administrer une dose de charge de prasugrel (Efient®) à l’arrivée du patient n’est pas recommandé : pas de réduction des événements ischémiques (même chez les patients les plus à risque de thrombose : diabétiques, sujets âgés, score GRACE élevé), mais risque hémorragique significativement augmenté pendant l’angioplastie.   ACCOAST est un essai multicentrique randomisé en double aveugle mené dans 19 pays et 171 centres, incluant 4 033 patients avec un diagnostic de SCA non ST+. Les patients recevaient une dose de charge de 30 mg de prasugrel ou un placebo, dès le diagnostic. Puis, si la décision d’angioplastie était prise en salle de coronarographie, les patients du groupe prétraitement recevaient 30 mg de prasugrel supplémentaires ou 60 mg (si placebo). Le critère de jugement primaire est un critère composite avec les décès cardiovasculaires, infarctus, AVC, les revascularisations en urgence, dans les 7 jours suivant la randomisation. Tous les saignements mineurs et majeurs (TIMI) étaient pris en compte et tous les critères étaient suivis jusqu’au 30e jour.   Après coronarographie, 68,7 % des sujets ont été revascularisés par angioplastie, 6 % ont été pontés et 25 % traités médicalement ; donc plus de 30 % des patients n’avaient pas besoin d’anti-P2Y12. PRAMI : dans l’IDM, il faut faire l’angioplastie de l’artère coupable et des autres sténoses Amorcée en 2008 dans 5 centres britanniques (Londres, Glasgow, Swansea, Newcastle, Norwich), PRAMI a été stoppée le 24 janvier 2013, après recrutement de 465 patients consécutifs avec SCA ST+ sur un suivi de 23 mois. La randomisation a été effectuée après succès de la première angioplastie, réalisée sur l’artère coupable et, si les patients présentaient une sténose > 50 % sur au moins une autre coronaire, soit une angioplastie des autres artères, soit un traitement médical était préconisé. Les proportions de stents nus et de stents actifs utilisés et les traitements médicaux per- et postprocédures étaient équivalents dans les deux groupes. Le critère primaire était un composite associant décès CV, IDM non fatals et angor réfractaire (tableau 1).     Toutefois, ces résultats ne permettent pas de répondre à la question du délai de l’angioplastie préventive (immédiate versus retardée), qui demande à être clarifiée par un essai spécifique. Des consommateurs américains veulent limiter la durée du traitement par clopidogrel Le Health Research Group de l’association de consommateurs américains Public Citizen a fait une pétition auprès de la FDA contre une bithérapie antiplaquettaire jugée trop longue, après implantation d’un stent actif. L’association demande la mise en place d’un avertissement sur les boîtes du médicament indiquant clairement que le rapport bénéfice-risque du traitement n’est pas favorable au-delà de 12 mois. Il est demandé à l’industrie d’adresser un courrier – la Dear Doctor letter – aux médecins américains. D’autant que l’échantillon de patients implantés et les prescriptions de clopidogrel sont importants : plus d’un million de DES implantés en 2012 et plus de 25 millions de prescriptions de clopidogrel entre 2012 et 2013.     Avant de prendre position, les instances américaines attendent les résultats d’une étude incluant 20 000 patients stentés, qui vise à comparer deux durées de traitement antiagrégant plaquettaire (12 et 30 mois). Préconditionnement efficace même avant pontage Cette étude monocentrique allemande porte sur 300 patients pluritronculaires (69 ans, 80 % d’hommes, à bas risque avec EuroSCORE moyen à 4,7) recrutés parmi 3 000 patients programmés pour un pontage entre 2008 et 2012. Randomisés avant chirurgie, ils ont subi, ou pas, après induction de l’anesthésie, 3 cycles de 5 minutes d’ischémie (brassard huméral au bras gauche et pression de 200 mmHg) entrecoupés de cycles de 5 minutes de reperfusion. Le critère primaire est l’aire sous la courbe des taux de troponine I (AUC) mesurés à 1, 6, 12, 24, 48 et 72 heures. Les critères secondaires à J30, 1 an et en fin de suivi sont la mortalité toute cause, la mortalité cardiaque, les événements cardiovasculaires majeurs (IDM et AVC) et les réinterventions. La troponine I périopératoire est de 266 ng/ml dans le groupe préconditionné versus 321 ng/ml (RR = 0,83 ; p = 0,022) et le taux d’infarctus périopératoires est réduit (1 % vs 7 %). Le préconditionnement est associé en outre à une réduction des décès cardiovasculaires, des événements cardiovasculaires majeurs, mais aussi de la mortalité totale (tableau 2).     Les auteurs suggèrent que le préconditionnement – technique simple, non invasive, peu coûteuse et sûre – peut permettre de protéger le cœur durant la chirurgie, voire d’améliorer plus globalement le pronostic des patients. Métaanalyse CHAMPION : le cangrélor fait mieux que le clopidogrel dans l’angioplastie coronaire Le cangrélor est un nouvel antagoniste des récepteurs P2Y12 injectable. Son action est quasi-immédiate et rapidement réversible (demi-vie de 3 à 5 minutes). Alors que les résultats des premières études étaient décevants, le cangrélor permet de limiter les complications thrombotiques postangioplastie sans augmentation préoccupante des saignements, d’après l’analyse combinée des données individuelles des patients des trois essais CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM et CHAMPION-PHOENIX.   Il y a une réduction très nette des complications thrombotiques périprocédurales et également des complications cliniques thrombotiques associées, et ce, en particulier pour le critère combiné : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) et thrombose de stent. Par ailleurs, une réduction significative de plus de 40 % des IDM avec onde Q a été relevée. BVS, avec bifurcation ou pas : des résultats immédiats au moins égaux aux stents métalliques Plusieurs intervenants, lors d’une séance de présentation d’abstracts, ont donné des résultats sur l’utilisation des stents résorbables.   Les résultats sont identiques à ceux des stents métalliques (tableaux 3 et 4).   Une deuxième étude a permis d’estimer la sécurité d’utilisation des BVS dans les lésions de bifurcation. En effet, les mailles des BVS étant plus importantes, le risque était d’avoir un taux d’occlusion des branches secondaires plus important après stenting de la branche principale. Les résultats sont similaires à ceux des stents métalliques BMS. Le détail des résultats immédiats a montré que : • les occlusions des branches fille après stents résorbables étaient de 8 % (24/307) ; • 17/152 étaient de petit calibre (11 %) et 7 % (7/95) étaient de moyen calibre ; • il n’y avait pas d’occlusion sur les branches de gros diamètre. Le suivi sur 116 patients à 8 ± 4 mois a montré un taux d’événements à 1,7 % avec 0,9 % de thrombose de stent, 0, 9% de décès toutes causes et 0,9 % d’infarctus. Le scanner de contrôle à 6 mois sur 66 patients a révélé un taux de perméabilité des artères, branches principale et fille, comparable au pourcentage obtenu avec les stents conventionnels.   Absorb dans les syndromes coronaires aigus Les stents biodégradables semblent être une alternative sûre à l’emploi des stents conventionnels. L’utilisation des techniques d’imagerie modernes semblent être encore plus importante qu’avec l’emploi des stents métalliques. Une stabilisation foctionnelle et une restitution anatomique ad integrum sont démontrées à 12 mois. Cependant, des essais randomisés sont encore nécessaires.