EuroPCR 2018

Coronaropathie Syndromes coronaires aigus spontanément reperfusés, peut-on attendre ? L’étude TRANSIENT a évalué les patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage transitoire du segment ST. Chez les patients ne présentant plus de douleur et une normalisation du segment ST, cet essai a comparé une prise en charge immédiate comme un SCA ST+ à une prise en charge différée de quelques heures comme un SCA ST- à haut risque. Elle a inclus 142 patients atteints de SCA ST+ transitoire dont le ST s’était normalisé et ne présentant plus de symptômes avant randomisation entre angiographie immédiate ou angiographie retardée. Le temps médian de la randomisation à l’angiographie était de 18 minutes dans le bras immédiat et de 22,7 heures dans le bras retardé. Globalement, la taille de l’infarctus (évaluée par résonance magnétique et élévation de troponine) était similaire dans les deux bras, et les événements à 30 jours également, probablement en lien avec le fait que les patients avaient reperfusé spontanément de manière précoce. Néanmoins, 4 patients dans le bras angiographie différée ont dû être repris en urgence en raison de nouvelles manifestations ischémiques à l’ECG. Les patients dans le bras angiographie retardée bénéficiaient plus souvent de pontage (11 %) que les patients adressés directement en salle de cathétérisme (p = 0,01). Comparativement, 90 % des patients randomisés dans le bras coronarographie immédiate ont bénéficié d’une angioplastie versus 75 % dans le bras coronarographie retardée (p = 0,03). Cette étude nous donne un peu de recul sur la prise en charge de ces patients ayant présenté un SCA ST+ spontanément résolutif. Il semble donc raisonnable de différer ces procédures de quelques heures sans sur-risque. De plus, cela pourrait permettre de discuter en Heart-Team de la stratégie de revascularisation, notamment chez les patients pluritronculaires. Stents à mailles fines : plus délivrables et plus sûrs ? L’étude SORT-OUT VIII a comparé deux stents actifs à polymère résorbable. Le stent SYNERGY™ (Boston Scientific) en cobaltchrome à l’évérolimus et le stent BioMatrix NeoFlex™ (Biosensors) en acier inoxydable recouvert de biolimus. Ces deux stents diffèrent par leur matériau mais également par leur épaisseur de mailles, le premier ayant des mailles 74 μm et le deuxième 112 μm. Cette étude a inclus 2 800 patients référés pour angioplastie, randomisés entre les deux stents. Il n’existait pas de différence significative à 12 mois en termes d’échec de lésion cible (décès cardiaque, infarctus ou revascularisation de lésion cible), ce crit.èe survenant chez 4,0 % des patients traités avec SYNERGY™ versus 4,4 % chez ceux traités avec BioMatrix Neo-Flex™ (p < 0,001 pour la non-infériorité, p = 0,057 pour la supériorité). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de thrombose de stent. Néanmoins, une impossibilité de délivrer le BioMatrix NeoFlex™ était plus fréquente qu’avec le SYNERGY™ (1,8 % vs 3,0 % ; p = 0,044). Les taux d’infarctus étaient également plus élevés dans le groupe BioMatrix Neo-Flex™ (1,9 % vs 3,4 % ; HR 0,56 ; IC 95 % : 0,35-0,91). Lors d’une session parallèle, les résultats à 2 ans de l’étude randomisée BIO-RESORT comparant 3 stents ont été présentés : le stent à polymère biorésorbable à l’évérolimus SYNERGY™, le stent à polymère biorésorbable au sirolimus ORSIRO™ (Biotronik) et le stent à polymère durable au zotarolimus Resolute™ (Medtronic). A 2 ans, il n’y avait pas de différence significative entre les 3 stents en termes d’échec de lésion cible (5,8 % vs 5,1 % vs 6,8 %, respectivement). Néanmoins, il existe un signal en faveur du stent ORSIRO™ avec une diminution des revascularisations et des échecs de lésion cible sur l’analyse entre 1 an et 2 ans versus Resolute™ (0,6 % vs 1,5 % ; p = 0,04 et 1,1 % vs 2,4 % ; p = 0,02, respectivement). Stents biorésorbables, résultats à long terme, nouveaux stents et nouveaux espoirs ? Les résultats à 2 ans du registre BIOSOLVE-IV évaluant les performances du stent résorbable en magnésium Magmaris™ (Biotronik) ont été présentés par Stefan Verheye et suggèrent une performance égale aux stents actifs de 2e génération, sans sur-risque de thrombose de stent. Parmi les 198 patients du registre, à 2 ans, il existait une seule thrombose de stent rapportée et aucun décès d’origine cardiaque. A noter également, les présentations de résultats à long terme du stent résorbable Absorb™ (Abbott) et du registre français. Le registre FRANCE ABSORB, présenté par René Köning a inclus 2 072 patients entre 2014 et 2016. Dans cette population dont 49 % avaient eu un SCA, le taux d’événements (décès, infarctus, revascularisation du vaisseau cible) à 2 ans était de 6,6 % avec un taux de thromboses de stent de 2,4 %, comparable aux études présentées antérieurement. Pour comparaison avec les résultats à 2 ans de l’étude randomisée AIDA, présentée lors de la même session, le taux de thromboses de stent probable/certaine était de 3,3 % pour le stent Absorb™ vs 0,9 % (p < 0,001) pour le stent XIENCE™ (Abbott). Cette étude retrouvait, malgré ces taux de thromboses supérieurs, une non-infériorité du stent Absorb™ vs XIENCE™ en termes d’échecs de vaisseau cible (décès cardiaque, revascularisation du vaisseau cible, infarctus ; 11,0 % vs 9,9 % ; p non-infériorité < 0,003). Revascularisation coronaire guidée par FFR : un avantage persistant par rapport au traitement médical optimal ! Les résultats à 5 ans de l’étude FAME-2, publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine ont été présentés en session plénière. Cette étude montre une persistance de l’avantage à la revascularisation guidée par FFR par rapport au traitement médical seul. Il existe en effet une baisse du critère composite (mortalité, infarctus ou revascularisations urgentes) de 54 % avec l’angioplastie guidée par FFR en plus du traitement médical optimal versus traitement médical optimal seul (13,9 % vs 27,0 % ; HR 0,46 ; IC95 % : 0,34-0,63). La différence était majoritairement due à une baisse des revascularisations urgentes (6,3 % vs 21,1 % ; HR 0,27 ; IC95 % : 0,18- 0,41), mais il existait également, de manière plus surprenante, une diminution du nombre d’infarctus dans le bras angioplastie (8,1 % vs 12,0 % ; HR 0,66 ; IC95 % : 0,43-1,00 ; p = 0,049). Ces résultats ont été confortés par la première métaanalyse réalisée avec l’ensemble des essais ayant comparé ces deux stratégies, regroupant FAME-2, DANAMI-3-PRIMULTI et COMPARE- ACUTE. Cette analyse des 2 400 patients a confirmé que la revascularisation basée sur la FFR était associée à une réduction significative des décès cardiovasculaires et du nombre d’infarctus comparée au traitement médical seul (HR = 0,72 ; p = 0,024). Ballons actifs, resténose, maladie coronaire de novo : quels sont les derniers résultats ? Le ballon actif peine à trouver sa place dans l’arsenal fourni du traitement de la maladie coronaire. Néanmoins, cette année encore, quelques études ont prouvé son efficacité. L’étude DEBUT a évalué le traitement de lésions coronaires de novo chez le patient à haut risque de saignement. En effet, le ballon actif est pour l’instant recommandé par l’ESC uniquement dans le traitement de la resténose intrastent et peu de données existent sur le traitement des lésions coronaires de novo par ballon actif. L’intérêt d’une telle stratégie chez le patient à haut risque de saignement pourrait être de réduire la durée d’une double antiagrégation plaquettaire voire d’en rester à une monothérapie. Deux cent vingt patients ont été inclus dans ce petit essai randomisé multicentrique. Tous avaient au moins une lésion coronaire sur artère native ou un pontage veineux mesurant entre 2,5 et 4,0 mm, associé à un risque de saignement. Douze patients ont été exclus après prédilatation en raison d’une dissection limitant le flux coronaire ou d’un recoil > 30 %. Les 208 restants ont été randomisés entre angioplastie au ballon actif SeQuent Please. Au paclitaxel (B Braun ; n = 103) ou stent nu (n = 105). La durée de la double antiagrégation était de 1 mois en cas de maladie coronaire stable et de 6 mois en cas de SCA. A 9 mois, le critère de jugement principal composite (décès cardiovasculaires, infarctus et revascularisations de la lésion cible) était plus faible dans le groupe ballon actif versus stent nu (1,9 % vs 12,4 % ; RR 0,15 ; IC95 % : 0,04-0,68), une différence assurant une significativité pour la non-infériorité (p < 0,001) mais également la supériorité (p = 0,004). Aucun des patients traités par ballon actif n’a eu besoin de réintervention. En comparaison, 4,8 % des patients ayant reçu un stent nu ont eu besoin d’une revascularisation sur la lésion cible (p infériorité < 0,001 et p supériorité = 0,06). Les saignements BARC 2-5 sont survenus à la même fréquence dans les deux groupes. L’angioplastie par ballon actif semble donc être une option raisonnable chez les patients à très haut risque de saignement ou chez qui l’inobservance médicamenteuse est probable. Durant la même session, DAEDALUS métaanalyse de 10 essais (1 976 patients) évaluant les performances du ballon actif versus stent actif dans la resténose a montré que le stent actif pourrait avoir de meilleures performances dans le traitement de la resténose intrastent. Néanmoins, l’hétérogénéité entre les essais et les analyses de sensibilité ont montré que le bénéfice dans la population totale semble peu important. En cas de resténose, nous devons donc toujours peser le pour et le contre d’une possible diminution du taux de revascularisation en cas de pose de stent actif mais avec de potentiels risques à plus long terme avec une nouvelle couche de stent. Valvulopathies Aortique : de plus en plus de données positives, de nouvelles valves et un système de protection embolique ! Les résultats à 6 ans de l’étude NOTION continuent d’être positifs pour le TAVI chez les patients à bas risque chirurgical. Dans cette étude ayant évalué des patients traités par CoreValve™ (Medtronic) versus remplacement valvulaire chirurgical, 280 patients âgés de 70 ans ou plus et présentant une sténose aortique sévère avec une espérance de vie de plus d’un an avaient été inclus entre 2009 et 2013. Le score STS moyen était aux alentours de 3 dans les groupes TAVI et remplacement chirurgical avec plus de 80 % des patients ayant un score inférieur à 4. A 6 ans, il n’y avait pas de différence significative entre TAVI et chirurgie en termes de mortalité (42,5 % vs 37,7 % ; p = 0,58). De plus, les paramètres hémodynamiques semblent être meilleurs avec le TAVI : surface plus importante (1,53 vs 1,16 cm2 ; p < 0,001) et gradient moyen plus bas (9,9 vs 14,7 mmHg ; p < 0,001). Le taux de dysfonction de bioprothèse (utilisant les définitions du consensus de 2017 : détérioration structurelle de la valve, détérioration non structurelle de la valve, thrombose de bioprothèse et endocardite) était similaire entre les deux groupes avec une tendance en faveur du TAVI (56,1 % vs 66,7 % ; p = 0,07). Une détérioration structurelle de la valve (impliquant un gradient moyen d’au moins 20 mmHg, un changement de gradient moyen d’au moins 10 mmHg par rapport au gradient initial ou une fuite intraprothétique moyenne ou sévère) était significativement moins fréquente avec le TAVI (4,8 % vs 24,0 % ; p < 0,001). Une détérioration non structurelle de la valve (incluant mismatch patient/prothèse moyenne ou sévère à 3 mois et régurgitation paravalvulaire moyenne à sévère) était en revanche de 54,0 % avec le TAVI vs 57,8 % avec la chirurgie (p = 0,52). Enfin, le taux d’endocardite était similaire dans les deux groupes (5,8 % vs 5,9 % ; p = 0,95) et il n’a pas été retrouvé de thrombose de prothèse. Ces résultats sont donc une confirmation des données à long terme concernant les bioprothèses percutanées. Par ailleurs, les résultats évaluant différentes valves percutanées moins fréquemment utilisées ou en cours d’évaluation ont été présentés (figure 1). Les résultats à 12 mois de la valve autoexpansible VitaFlow™ (MicroPort) étaient bons avec une mortalité toutes causes basse (2,7 %), de bonnes performances hémodynamiques et une absence de fuites paravalvulaires moyenne à sévère. Le taux d’implantation de nouveaux pacemakers était de 19,1 % à 12 mois. Figure 1. Différentes valves en cours d’évaluation présentées durant l’EuroPCR. A : Centera™ (Edwards). B : Portico™ (Abbott). C : MyVal™ (Meril LifeSciences). D : Vita-Flow™ (MicroPort). E : Lotus™ (Boston Scientific). F : Accurate Neo™ (Boston Scientific). L’étude RESPOND, registre prospectif multicentrique évaluant la valve à expansion mécanique Lotus™ (Boston Scientific) ayant inclus 1 014 patients présentait ses données à 2 ans. La mortalité toutes causes était de 19,6 %, le taux d’implantation de pacemaker de 33,1 % et les performances hémodynamiques satisfaisantes. La première expérience sur 30 patients de la valve sur ballon MyVal™ (Meril Life Sciences) a eu de bons résultats à 30 jours et aucune implantation de pacemaker. Les données du registre PORTICO-I, évaluant la valve PORTICO™ (Abbott), rapportaient également des résultats à 30 jours satisfaisants chez 973 patients avec une mortalité de 2,7 %, des fuites paravalvulaires au moins moyennes de 3,9 % et un taux d’implantation de pacemaker de 18,7 %. Enfin, les données à 1 an du registre CENTERA-EU évaluant la valve autoexpansible CENTERA™ (Edwards) chez 203 patients ont également été présentées. La mortalité toutes causes était de 9,1 % et le taux d’implantation de nouveaux pacemakers relativement bas à 6,0 %. Concernant toujours le TAVI mais dans un autre domaine, une métaanalyse présentée par L. Testa semble démontrer que les systèmes de protection embolique durant le TAVI réduisent le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) à 30 jours (OR 0,55 [0,31-0,98] ; p = 0,04) mais n’affectent pas la mortalité à 30 jours (OR 0,43 [0,18-1,05] ; p = 0,3). Huit études ont inclus 1 285 patients. Les résultats étaient majoritairement issus des études de registres mais non confirmés par les essais randomisés pris séparément. Le taux de succès de pose de systèmes de protection était de 94,5 % et le taux d’AVC était de 4,8 % chez les patients traités avec un système de protection embolique versus 6,0 % chez les patients n’en ayant pas bénéficié. Néanmoins, le taux de nouveaux AVC ischémiques silencieux détectés par IRM était d’environ 80 % et n’était pas différent entre les 2 groupes. En revanche, la taille des AVC à l’IRM semblait plus petite lors de l’utilisation d’un système de protection. L’analyse en fonction du type de valve montrait que l’effet bénéfique était principalement relié aux patients traités par une valve autoexpansible. En conclusion, L. Testa a trouvé que ces données de la littérature soutenaient peu l’utilisation d’un système de protection embolique de routine et qu’ils devraient être réservés aux patients à haut risque d’embolisation. Cependant, il semble difficile d’identifier les patients à haut risque embolique comme en témoignent les résultats d’une analyse anatomique de l’étude SENTINEL. Cette dernière, qui évaluait un système de prévention des AVC emboliques dans le TAVI, a été présentée lors de la même session et suggère que la réduction potentielle des AVC, bien que pas toujours significative, était similaire quelles que soient les différences anatomiques potentielles (type de l’arche aortique, angulation de l’anneau, score calcique, etc.). Il semble donc difficile d’identifier les meilleurs candidats à une protection embolique. Mitrale : l’expérience se poursuit Les interventions mitrales ont également été à l’honneur avec plusieurs séries rapportées de réparations mitrales, témoignant de la part de plus en plus importante de ces techniques percutanées. Les résultats à 30 jours chez les 100 premiers patients traités avec la valve mitrale Tendyne™ (Tendyne/Abbott) pour le traitement d’insuffisances mitrales sévères symptomatiques ont été présentés. Cette valve à 3 feuillets porcins, présentant un cadre en nitinol est autoexpansible et délivrée par voie transapicale. Le taux de succès d’implantation était de 97 %. A 30 jours, le taux de régurgitations résiduelles était quasi nul avec une amélioration de la classe fonctionnelle NYHA chez la majorité des patients. Au cours de la même session, les résultats à 1 an de l’étude MAVERIC EU/AU ont été présentés. Ce travail évaluait le système ARTO™ (MVRx) qui permet une réduction du petit axe de l’anneau mitral à l’aide d’un pont ancré entre le septum et la paroi latérale. A 1 an, la réduction de l’insuffisance mitrale et l’amélioration fonctionnelle étaient maintenues. Dénervation rénale Deux nouvelles études sur la dénervation é.nale avec deux techniques et deux systèmes de dénervation différents ont été présentées en session plénière et toutes deux publiées simultanément dans le Lancet. Elles offrent pour le traitement de l’hypertension artérielle un nouvel espoir après les récentes désillusions des derniers essais sur la dénervation rénale (figure 2). Figure 2. Résultats des études de dénervation rénale SPYRAL HTN-ON MED et RADIANCE-HTN SOLO. L’étude SPYRAL HTN-ON MED randomisée, contrôlée contre procédure simulée, conduite dans 25 centres internationaux a évalué le cathéter de dénervation multi-électrodes Symplicity Spyral™ (Medtronic). Les investigateurs ont présenté les données à 6 mois chez les 80 premiers patients inclus. Ils présentaient une hypertension non contrôlée (≥ 150 à < 180 mmHg) par un à trois traitements antihypertenseurs, incluant un diurétique thiazidique. Une ablation circonférentielle par radiofréquence était appliquée sur les 4 quadrants des artères rénales et de leurs branches distales. Dans le groupe contrôle, les patients bénéficiaient d’une angiographie rénale et restaient sur la table pour une durée d’au moins 20 minutes. A 6 mois, il existait une diminution significative sur la mesure de la pression artérielle ambulatoire des 24 heures (PA systolique -9 mmHg [ -12,7 à -5,3] ; p < 0,001 dans le bras dénervation versus -1,6 mmHg [-5,2 . 2,0] ; p = 0,037 dans le groupe contrôle ; Δ -7,4 mmHg [-12,5 . -2,3] ; p = 0,005). Il est intéressant de noter que dans cette population, l’observance des traitements antihypertenseurs était seulement d’environ 60 % malgré une éducation thérapeutique inhérente à l’étude. L’étude RADIANCE-HTN SOLO, deuxième essai présenté lors de la même session, a évalué la dénervation rénale par ultrasons avec le système Paradise™ (ReCor Medical) chez des patients hypertendus ne prenant pas de traitement (pression artérielle ambulatoire diurne entre 135/85 et 170/ 105 mmHg). Environ 2 à 3 ablations de 7 secondes étaient réalisées sur chaque artère rénale. Dans cette étude également, les patients étaient randomisés entre dénervation et un groupe contrôle de procédure simulée. A 2 mois, la dénervation rénale a permis de réduire la pression artérielle ambulatoire diurne par rapport au groupe contrôle. Environ 20 % des patients du groupe dénervation rénale avaient une pression artérielle ambulatoire inférieure à 135/85 mmHg sans traitement. Egalement, 24 % des patients ayant bénéficié d’une dénervation rénale avaient une mesure de la pression artérielle ambulatoire des 24 heures inférieure à 130/80 mmHg sans traitement. En comparaison, seulement 3 % des patients du groupe contrôle étaient contrôlés sans traitement. A la différence de l’essai décevant SIMPLICITY HTN-3, ces deux essais ont utilisés des méthodes de dénervation qui se sont améliorées et sur des populations différentes, ce qui peut expliquer les meilleurs résultats que dans SIMPLICITY HTN-3. La population cible pouvant bénéficier au mieux de ce traitement et la meilleure méthode de dénervation restent à établir mais ces signaux sont positifs pour cette technique. Le traitement des hypertendus est un grand défi compte tenu de l’observance thérapeutique médiocre de ces patients. Si une réduction de 9 mmHg peut paraître faible, cette diminution est semblable à la prise d’un traitement antihypertenseur. Il faudra bien entendu attendre les résultats à long terme de ces études avant de voir se développer cette technique. Conclusion Une nouvelle fois, un congrès riche d’enseignements avec notamment des actualités positives sur la dénervation rénale, des données rassurantes sur la durabilité du TAVI et de l’avantage persistant d’une revascularisation coronaire par angioplastie guidée par FFR versus traitement médical seul dans l’angor stable.