GRCI 2012

Plusieurs thématiques de la cardiologie interventionnelle ont été abordées lors de ce GRCI, concernant la maladie coronaire mais aussi la prise en charge des valvulopathies, des cardiopathies structurales et des pathologies vasculaires périphériques, sans oublier le traitement de l’HTA réfractaire. Le cardiologue interventionnel voit son champ d’activité potentielle s’élargir progressivement nécessitant une formation complémentaire continue afin d’assurer les soins les plus adaptés aux patients qui lui sont confiés.  Les maladies vasculaires périphériques Les recommandations 2011 P. Meyer (Saint-Laurent-du-Var) a rappelé les points importants des recommandations européennes récentes (European Heart Journal 2011). Ces recommandations insistent sur le contrôle drastique des facteurs de risque avec une prise en charge agressive des dyslipidémies (LDL-C cible < 70 mg/dl) et rappellent que les bêtabloquants doivent être prescrits si besoin chez les artéritiques. Concernant les artères rénales, la place de l’angioplastie est en régression avec des recommandations de niveau IIa pour l’OAP flash et l’HTA réfractaire. Le dépistage d’une sténose de l’artère rénale n’est plus recommandé au cours d’une coronarographie et doit être prioritairement fait par une technique non invasive. L’angioplastie a une place grandissante dans le traitement de l’artériopathie des membres inférieurs symptomatique.    Controverse : angioplastie périphérique, qui la pratique ?  Une controverse a réuni E. Ducasse (Bordeaux), chirurgien vasculaire, et M. Amor (Essey-les-Nancy), cardiologue interventionnel, sur le thème : Qui doit faire une angioplastie périphérique aujourd’hui en France ? Les arguments des chirurgiens vasculaires et des cardiologues interventionnels conduisent à un message commun : adressons nos patients dans un centre expérimenté avec la présence d’une équipe pluridisciplinaire disponible où le chirurgien pratiquant aussi l’angioplastie pourra confier son malade au cardiologue pour sa prise en charge globale et où le cardiologue interventionnel pourra adresser son malade au chirurgien en cas de complication vasculaire. L’excellence de l’école de chirurgie vasculaire française peut expliquer la faible pénétration actuelle des techniques endovasculaires dans le domaine des carotides.  Anévrismes de l’aorte abdominale M. Sirol (Paris) a rappelé que les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) concernent 5 % de la population générale après 65 ans et qu’un tiers d’entre eux se rompt avec 90 % de mortalité. Le traitement préventif est donc essentiel avec une surveillance par écho-Doppler tous les 6 mois dès que la taille approche les 50 mm, seuil retenu pour corriger un AAA. Selon les dernières recommandations, le traitement doit être d’abord endovasculaire si le bilan de faisabilité reposant sur le scanner est favorable.  Le scanner est également recommandé dans le suivi (figure 1) pour dépister les complications comme les endofuites qui peuvent nécessiter des gestes interventionnels complémentaires.    Figure 1. Contrôle par scanner d’un anévrisme de l’aorte abdominale traité par voie endovasculaire.  Sclérose en plaques Dans le traitement de la sclérose en plaques, l’angioplastie veineuse au ballon des insuffisances veineuses chroniques cérébrospinales a été présentée par V. Fourchard (Montreuil). Une sténose des veines jugulaires ou azygos entraînerait un retour veineux ralenti et de façon intermittente inversé dans les veines cérébrales pouvant créer une altération de la barrière hémato-encéphalique avec dépôt de fer favorisant les poussées de la maladie. L’angioplastie des sténoses > 50 % des veines jugulaires (figure 2) ou azygos permettrait une amélioration clinique. Les études actuelles montrent cependant des résultats contradictoires. Cette perspective thérapeutique doit donc être validée par une étude randomisée.    Figure 2. Angioplastie au ballon d’une sténose (flèche) de la veine jugulaire interne gauche. Les ballons actifs Les ballons actifs ne servent pas à l’angioplastie mais sont les vecteurs d’une substance active inhibant la prolifération cellulaire, actuellement exclusivement le paclitaxel qui est une substance hydrophile pouvant pénétrer dans les cellules musculaires lisses, substance antiproliférative elle-même incluse dans une matrice hydrophile à base d’iode ou d’urée selon les modèles.    Figure 3. Visualisation d’un ballon actif avec sa matrice blanche contenant le médicament antiprolifératif.   L’avantage théorique est une couver ture de la substance active de 100 % dans l’artère comparée à 15 % avec le maillage d’un stent actif, ainsi qu’une durée de double antiagrégation plaquettaire moindre. L’emploi des ballons actifs a actuellement une place restreinte dans les recommandations qui limitent leur utilisation aux resténoses sur stents nus ou actifs (M. Abdellaoui, Grenoble). Les ballons actifs seuls dans les lésions de petits vaisseaux inférieurs à 2,25 mm offriraient de plus faibles taux de resténose (figure 4) comparés aux stents actifs et aux stents nus associés à un ballon actif (J. Roncalli, Toulouse).     Figure 4. Comparaison du late loss angiographique à 6 mois entre le ballon actif au paclitaxel (DEB) et le stent actif au paclitaxel (DES) pour des petits vaisseaux (< 2,8 mm) dans l’étude BELLO.    Cette utilisation n’est pas dénuée de risque de dissection de l’artère qui aboutirait à un stenting.  L’utilisation du ballon actif avec un stent nu peut être intéressante lorsque le patient a une chirurgie non cardiaque programmée, un risque hémorragique élevé, un traitement anticoagulant au long cours ou un risque d’arrêt prématuré de la double thérapie antiplaquettaire (P. Barragan, Ollioules). La technique consiste à réaliser une prédilatation standard avec un ballon semi ou non compliant, puis une angioplastie avec un stent nu et, enfin, une postdilatation avec un ballon actif de longueur supérieure d’au moins 5 mm par rapport à la longueur du stent nu. La durée de double thérapie antiplaquettaire pourrait alors être limitée à 1 mois. Le prix (jusqu’à 1 000 €) et l’absence actuelle de remboursement limitent l’utilisation des ballons actifs en France alors que certaines études médico-économiques montrent leur intérêt potentiel. Le traitement interventionnel des valvulopathies  G. Mouillet (Créteil) a présenté un algorithme sur les troubles conductifs survenant après la mise en place percutanée d’une bioprothèse aortique (TAVI) et nécessitant parfois l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif. Il s’agit d’une complication inhérente à la technique. Les troubles conductifs sont plus fréquents avec la CoreValve (Medtronics) qu’avec la valve Edwards SAPIEN XT (Edwards) (24,2 % vs 11,5 % respectivement dans le registre FRANCE 2) mais le point important est que l’implantation d’un stimulateur cardiaque n’est pas un facteur de mauvais pronostic tant à court terme qu’à moyen terme, la mortalité à 30 jours et 1 an étant identique entre les patients implantés ou non.  Les facteurs prédictifs de bloc auriculoventriculaire de haut degré sont l’existence d’un bloc de branche droit avant la procédure, la hauteur d’implantation de la valve, le type de prothèse, un QRS large (> 128 ms) en postimplantation et l’expérience de l’opérateur. Il est important de noter que les patients avec un QRS < 128 ms en postprocédure ne présenteront pas de troubles conductifs par la suite.    Controverse : faut-il faire un TAVI aux patients de plus de 90 ans et considérés à faible risque avec les scores actuels ?    Le chirurgien (K. Zannis, Paris) a indiqué que son activité de remplacement valvulaire aortique chez les nonagénaires était réduite probablement du fait que ces patients sont soit récusés chirurgicalement, soit directement proposés pour un TAVI en raison de leur grand âge et que les rares candidats opérés ont un âge physiologique bien inférieur à leur âge réel.  Le cardiologue interventionnel (N. Dumonteil, Toulouse) a résumé les avantages du TAVI dans cette population très âgée où les critères de durabilité de la bioprothèse à long terme sont bien moins importants que pour des populations plus jeunes. Le geste ici vise surtout à améliorer la qualité de vie à court et moyen terme. Le TAVI autorise une déambulation dès le lendemain de la procédure et permet de minimiser la durée d’hospitalisation limitant ainsi l’impact de l’intervention sur l’autonomie du patient afin qu’il puisse retrouver son cadre de vie habituel le plus rapidement possible parfois à la fin de la première semaine. On rappelle que la justification d’un TAVI pour les patients avec des scores de risque peu élevés et sans contre-indication chirurgicale notable doit être bien expliquée dans le dossier médical. Cas cliniques P. Lim (Créteil) a présenté un cas de cardiopathie hypertrophique obstructive associée à un rétrécissement aortique. Bien que relativement rare cette situation pose des problèmes tant diagnostiques, l’évaluation de la valvulopathie devenant difficile même avec une évaluation hémodynamique échographique rigoureuse, que thérapeutiques, la persistance d’un obstacle intraventriculaire après la levée d’une sténose aortique pouvant être fatale dans les suites immédiates. La patiente a été traitée de manière très élégante par une alcoolisation septale permettant de démasquer un rétrécissement aortique non serré. L’évolution est ensuite marquée par une progression de ce dernier qui a été traité efficacement par un TAVI. Ce cas illustre bien la complexité de certaines associations d’hypertrophie ventriculaire et de valvulopathie aortique, où il peut être difficile de déterminer précisément la conséquence de la cause, situation où la prise en charge doit être réalisée par des équipes très entraînées à tous les gestes interventionnels.  B. Gérardin a présenté un cas de fermeture percutanée de fuite paravalvulaire mitrale, technique qui fait appel à toute l’ingéniosité des cardiologues interventionnels en collaboration étroite avec l’échocardiographiste, acteur essentiel pour ces procédures (figure 5). Ces techniques dél icates sont encore plus complexes par l’inexistence actuelle de matériel dédié. La plupart du temps, ces fuites sont fermées par des prothèses faites pour les communications interatriales ou interventriculaires  Figure 5. Vue échographique transœsophagienne d’une prothèse Amplatzer™ (flèches) utilisée pour fermer une fuite paraprothétique (bioprothèse mitrale).