La coronarographie en trois dimensions

La coronarographie a pourtant des limites : les acquisitions sont planes et l’analyse se limite uniquement à la lumière artérielle, alors même que l’organe cible, le cœur, a une architecture complexe en volume et pour une maladie qui touche la paroi de l’artère par essence (l’athérome).  La coronarographie avec acquisition volumique, c'est-à-dire en trois dimensions, est le mythe de l’examen parfait : définition exact des contours, des lésions excentriques, analyse de la lumière sans les problèmes liés aux bifurcations ou à la superposition des artères dans l’espace, analyse également de la paroi (comme sur un scanner coronaire ou un IVUS). L’intégration d’une image dans un espace orthonormé et calibré en 3D permet des mesures absolues des longueurs et des diamètres.  L’image numérique devient fractale, autrement dit, une base de données qui autorise toutes les possibilités de rapport : compte rendu, exportation de données matricielles complexes, analyse coronaire quantitative en direct (QCA), calcul totalement automatique de risque comme celui du score Syntax.    Le mythe est devenu une réalité dans l’investigation des artères périphériques (figure 1). Mais le cœur, donc les coronaires, est en mouvement permanent, avec des variations liées aux phases de la systole et la diastole, à la respiration, mais aussi aux mouvements du corps dans l’espace. La technologie est alors prise en défaut pour se résumer à une modélisation en 3D. On reconstruit un volume par une simple vectorisation à l’aide de deux plans orthogonaux (figure 2).    Figure 1. Antériographie des membres inférieurs standard et 3D. Figure 2. Coro 3D : modélisation de lʼarbre coronaire à partir de deux plans. À partir d’une acquisition en rotation, l’approximation anatomique de l’arbre artériel coronaire permet une QCA d’excellente qualité avec une mesure directe et exacte des diamètres et longueurs (sans phase de calibration ou erreur de parallaxe) (figure 3 A et B).    Figure 3. A et B. Mesure des diamètres et longueurs : analyse coronaire quantitative (QCA).   Si on utilise toutes les images d’une acquisition en rotation et avec des algorithmes de compensation ajustés à l’électrocardiogramme (gated ECG) et la respiration (écho-navigateur), on améliore sensiblement la qualité d’image, sans pour autant parvenir à la finesse et l’impression de réalité virtuelle obtenue sur les artères périphériques (figures 4 et 5). Les diminutions du rayonnement subi par le patient et du volume de contraste utilisé sont certains. Mais les artefacts, une résolution insuffisante, les contraintes de l’acquisition, l’absence d’« evidence based medicine » en termes d’analyse lésionnelle et la faible reproductivité ne correspondent pas à une pratique au quotidien de la coronarographie. À ce titre la coronarographie en 3D reste un mythe et non une réalité. Cependant, une acquisition dans un espace en trois dimensions autorise la fusion d’images de modalités différentes (figures 6, 7 et 8). Certaines procédures interventionnelles sont ainsi simplifiées : lésion du tronc commun de la coronaire gauche, lésion de bifurcation ou occlusions chroniques.    Figure 4. Image en 3D dʼun fantôme de la coronaire gauche (Dr Carroll, Denver University of Colorado). Figure 5. Image en 3D du réseau coronaire gauche. Figure 6. Fusion des images de scanner et de la coronarographie sur la scopie. Figure 7. Fusion des images de scanner et de coronarographie avec visualisation de la plaque dʼathérome. Quel cardiologue interventionnel n’a pas rêvé de connaître le trajet d’une artère occluse, de vérifier la position intraluminale de son guide d’angioplastie dans le traitement d’une occlusion chronique (figure 9), de prédire dans le traitement d’une bifurcation, en particulier du tronc commun de la coronaire gauche, s’il devra mettre une endoprothèse ou deux, à l’aide d’un montage plus complexe (figure 10 A et B) ?     Figure 9. Fusion des images de scanner et de coronarographie pour retrouver le trajet de lʼIVA. Figure 10. A : Lésion de bifurcation IVA et diagonale. Le scanner coronaire prédit le risque de bascule de plaque et donc dʼocclusion de lʼartère diagonale. Conclusion L’imagerie coronaire « traditionnelle » n’est certainement plus la réponse aux problématiques complexes de la cardiologie invasive et interventionnelle. L’avènement de nouvelles technologies (logiciels de post-traitement, acquisitions volumiques, fusion d’images de modalité différente, etc.) permettent d’espérer une approche tridimensionnelle de l’arbre artériel coronaire qui faciliterait ainsi notre pratique au quotidien.