Le nouveau cathéter d’aspiration Export® AP

L’angioplastie primaire à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde est la stratégie de reperfusion la plus efficace quand elle peut être mise en oeuvre dans les délais requis. Ce bénéfice est dû à un meilleur taux de réouverture de l’artère coupable. Cependant, le pronostic de l’infarctus aigu est surtout corrélé à la qualité de la reperfusion tissulaire qui ne dépend pas uniquement de la qualité du flux TIMI épicardique.  De nombreux mécanismes peuvent concourir à la persistance d’un no reflow (au sens physiologique du terme) après angioplastie. La durée de l’occlusion coronaire avec les phénomènes d’oedème tissulaire, de contracture et les lésions endothéliales générées par l’ischémie est le principal facteur d’augmentation des résistances de la microcirculation. D’autres mécanismes sont également très importants comme les lésions de reperfusion, la formation in situ d’agrégats fibrinoplaquettaires, l’activation des neutrophiles. Mais ce qui a bien été mis en évidence ces dernières années, c’est le rôle délétère des embolies distales dans la microcirculation provenant à la fois de la détersion du contenu de la plaque athéroscléreuse et du thrombus formé à son contact lors de la genèse du syndrome coronaire aigu (SCA). Différents dispositifs ont ainsi été développés pour répondre à cette problématique avec des résultats contradictoires. Les systèmes de protection distale de type filtre n’ont pas pu prouver un quelconque bénéfice clinique(1). Cela est probablement lié à la nécessité de franchir la lésion coupable avec le dispositif ce qui génère en soi une mobilisation du thrombus. Il existe par contre maintenant des données cliniques solides qui justifient l’utilisation de cathéters d’aspiration proximale de façon systématique quand cela est possible en complément des anti-GPIIb/IIIa lors de l’angioplastie primaire. La méta-analyse ATTEMPT(2) présentée lors du congrès de l’ESC de 2009 par le Dr Burzotta et publiée dans l’European Heart Journal, expose les résultats cliniques de 11 études randomisées portant sur 2 686 patients STEMI. Ces résultats suggèrent que la thrombectomie et plus particulièrement la thrombectomie manuelle associée à un traitement anti- GPIIb/IIIa améliore significativement la reperfusion myocardique et par conséquent les résultats cliniques des patients. La thrombectomie a ainsi fort logiquement pris sa place dans les dernières recommandations de l’ESC relatives à la gestion de l’infarctus du myocarde en phase aiguë chez les patients présentant une élévation persistante du segment ST :  - dans la prévention et le traitement du no reflow : classe IIa, niveau B (confortée par l’étude randomisée TAPAS) en faveur de son utilité et de son efficacité (tableau 1) ;  - pour la reperfusion chez le patient STEMI : classe IIb, niveau B (confortée par l’étude randomisée TAPAS) et mentionnée comme un dispositif complémentaire.    Export®, un cathéter d’aspiration simple, rapide, facile à manipuler  Ce dispositif se compose d’un cathéter et d’une seringue associée à un raccord avec un robinet une voie. La fabrication du dispositif repose sur un treillis de fils métalliques plats incorporé dans la paroi du cathéter offrant une résistance à la plicature et une homogénéité de la lumière permettant d’optimiser la capacité d’aspiration. Le cathéter Export® a régulièrement fait l’objet d’une amélioration des caractéristiques techniques afin de rendre le dispositif encore plus performant. La nouvelle génération Export® AP, qui remplace le cathéter Export® XT, bénéficie des modifications suivantes :  - amélioration de la délivérabilité avec une extrémité atraumatique plus courte et plus souple (figure 1) et un revêtement hydrophile étendu sur la distalité du cathéter (40 cm au lieu de 30 cm) ;  - renforcement de la résistance à la plicature grâce à un treillis métallique à densité variable (haute densité en partie distale et basse densité en partie proximale) assurant support, capacité de progression et délivérabilité ;  - augmentation du diamètre de la lumière interne du cathéter (0,043’’ au lieu de 0,041’’) permettant un accroissement du taux d’aspiration des débris de 15 % (52 cc/min) tout en conservant la compatibilité 6 F.    Figure 1. Extrémité du cathéter Export® AP.   L’aspiration s’effectue grâce au vide créé dans la seringue.  - Phase de préparation : fermer le robinet, tirer à fond le piston de la seringue puis effectuer une rotation du piston pour bloquer la seringue.  - Phase d’utilisation : ouvrir le robinet pour permettre l’aspiration générée par le vide.  - Le contenu de l’aspiration est ensuite passé dans un filtre pour visualiser les débris récupérés.  Des performances et des preuves cliniques  Le cathéter d’aspiration Export® a fait l’objet de plusieurs études cliniques portant sur plus de 1 800 patients qui ont permis de valider l’efficacité et la sécurité d’utilisation dans le cadre de l’angioplastie en phase aiguë d’IDM. L’étude TAPAS est la première étude prospective, monocentrique, randomisée avant angiographie, ouverte, évaluant la thromboaspiration manuelle avec le cathéter Export® XT comparée à l’angioplastie conventionnelle.  Cette étude portant sur 1 071 patients STEMI a été réalisée par le centre de Groningen (Pays-Bas) et a fait l’objet de deux publications(3,4). L’objectif primaire de l’étude TAPAS était le blush myocardique de grade 0/1 (MBG 0/1) immédiatement post-procédure et constaté par un core lab. Cet objectif est atteint avec 35 % au moins de patients avec un MBG 0/1 dans le groupe Export®. Cette étude démontre également un réel bénéfice sur des critères durs tels que la mortalité avec une diminution significative de 38 % en faveur du groupe thromboaspiration à 1 an (4,7 % vs 7,6 % ; p = 0,04). L’étude TAPAS montre aussi une réduction statistiquement significative des décès cardiaques de 46 % et du taux combiné décès/récidives IDM de 43 % à 1 an (figure 2) en faveur du groupe thromboaspiration.    Figure 2. Étude TAPAS : suivi à 1 an. Principales leçons à tirer de l’étude TAPAS et des études récentes  Comme le laissaient supposer les études antérieures sur des effectifs plus restreints, l’utilisation du cathéterExport® améliore les paramètres de perfusion tissulaire ce qui se traduit par un bénéfice clinique significatif portant notamment sur la mortalité à distance (réduction de 38 % de la mortalité toute cause et de 46 % de la mortalité cardiovasculaire).  Par rapport à notre pratique antérieure, il existe de forts arguments pour utiliser de façon systématique la thromboaspiration quel que soit l’aspect angiographique. En effet, l’aspiration est positive (dans le sens où un thrombus est retrouvé dans le produit de l’aspiration de façon macroscopique) dans un pourcentage de cas équivalent que la coronarographie visualise ou ne visualise pas de thrombus (76,9 % vs 67,3 % ; p = ns).  La méta-analyse récente de l’EHJ montre que le bénéfice est additionnel à celui des anti-GPIIb/IIIa, la thrombectomie ne remplace donc pas les agents pharmacologiques puissants à notre disposition.     Conclusion  La prévention/limitation des lésions tissulaires est notre objectif lors de l’angioplastie primaire. Dans cette situation où le thrombus est au centre de la physiopathologie, le développement d’anticoagulants et d’antiagrégants puissants ces dernières années a constitué une avancée thérapeutique indiscutable. Aujourd’hui, nous disposons d’un système mécanique de réduction de la charge thrombotique intracoronaire, validé par des études cliniques, simple et rapide à mettre en œuvre.   La thrombectomie mécanique doit faire partie de l’arsenal de base de tout angioplasticien prenant en charge des patients en phase aiguë d’infarctus du myocarde. L’extension des indications vers les autres syndromes coronaires aigus où le thrombus local est quasiment toujours présent (NSTEMI) doit faire l’objet d’évaluations complémentaires (étude TAPAS 2) actuellement en cours.       Cas clinique   Patient de 36 ans présentant comme facteurs de risque cardiovasculaire une HTA, une surcharge pondérale, un tabagisme et un diabète non traité.  Il a été hospitalisé à H10 d’une nécrose postérieure      Photo 1. Coronaire droite de base. Il s’agit d’une artère ectasique avec crosse de berger. Importante charge thrombotique avec occlusion du segment 2 puis migration secondaire d’embols distaux après passage du guide.  Photo 2. Nombreux passages du cathéter d’aspiration Export® AP (plus de 30 passages au total) ramenant à chaque fois du thrombus rouge permettant de récupérer une partie de la distalité. Persistance d’une occlusion IVP et RVG.  Photo 3. Aspiration distale dans l’IVP.  Photo 4. Résultat post-aspiration IVP. Photo 5. Aspiration distale dans la RVG.  Photo 6. Résultat final, flux TIMI 3 dans l’ensemble du territoire de la coronaire droite.  Photo 7. Débris thrombotiques récupérés. Testé pour vous Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publirédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.