Le nouveau désilet Cordis pour la voie d’abord trans-radiale : RadialSource™

La voie d’abord radiale a pris une place de choix dans la coronarographie et l’angioplastie coronaire en France. Son développement en Europe est constant et soutenu. D’autres pays semblent encore très en retrait comme les États-Unis, mais la proportion de voie d’abord radiale tend à augmenter significativement du fait de l’intérêt de cette voie pour la réduction des complications hémorragiques.  En effet, la voie d’abord radiale permet de réduire le risque de complications hémorragiques au point de ponction influençant ainsi la mortalité(1,2). De plus, cette voie d’abord vasculaire est préférée par les patients lorsqu’ils ont eu les deux types d’abord radial versus fémoral. De la même façon, les équipes paramédicales préfèrent gérer les patients traités par cette voie d’abord. Ce qui freine avant tout l’utilisation de cette voie d’abord par certains médecins est le problème de l’apprentissage qui est indispensable avec quelques difficultés techniques nécessitant de l’expérience.    La première étape, longtemps grande pourvoyeuse d’échecs de cette voie d’abord, est la ponction. Ce temps de la procédure doit être réalisé dans le calme chez un patient préparé avec notamment une prémédication et une information rassurante pour réduire l’anxiété du patient. Après une anesthésie locale par une injection de Xylocaïne® en sous-cutané ou application 2 heures auparavant d’une pommade anesthésiante type Emla®, la ponction est réalisée le plus souvent avec un cathéter court veineux ou Cathlon® (figure 1).    Figure 1. Ponction. Dans le nouveau kit que nous avons testé, figure un cathéter court veineux de petite taille dont la prise en main est plutôt bonne (figure 2). La ponction au cathéter court veineux peut être réalisée en transfixiant ou non transfixiant avec introduction secondaire de deux types de guides soit un guide de 0,018" métallique ou un guide de 0,014" polymérique un peu plus rigide mais dont l’extrémité est souple et permet une introduction artérielle non agressive.    Figure 2. Cathéter court veineux.   En effet, parfois, alors que la ponction est réalisée avec obtention d’un très bon reflux sanguin, il arrive que les guides classiquement utilisés ne pénètrent pas dans l’artère. Plusieurs causes sont possibles : la présence d’une boucle, le fait de buter contre la paroi postérieure, etc. L’utilisation de guides plus souples et plus fins permet très probablement un franchissement plus efficace.    Les variations anatomiques étant souvent une cause d’échec de la ponction (tableau 1)(3). En revanche, l’utilisation de guides très souples peut aussi, à l’usage, révéler des problèmes de trajets sous plaque dont il faudra peut être se méfier. Le système de ponction par un cathéter court veineux, relativement court, pourrait poser éventuellement des problèmes en cas de ponction radiale chez les patients en surcharge pondérale car la ponction doit être réalisée avec un angle de 35 à 40° et en cas de panicule adipeux important, la taille trop courte du cathéter court veineux pourrait être un handicap.      Le désilet est profilé pour être introduit sur ces deux types de guide avec un dilatateur rigide qui se clippe sur le corps du désilet au niveau de la valve (figure 3). La fixation du dilatateur semble très pratique évitant un recul du dilatateur au moment de la pénétration cutanée. Cette fixation est très stable et rassurante. La pénétration cutanée est satisfaisante du fait de la rigidité de l’introducteur et ne nécessite pas la réalisation d’une entaille au bistouri. Il convient de noter que la jonction entre le dilatateur et la partie distale du désilet est extrêmement bien effilée, non perceptible et ne constitue en aucun cas un endroit de résistance à la pénétration cutanée (figure 4).    Figure 3. Dilatateur clippé sur désilet. Figure 4. Introducteur. Le désilet RadialSource™ est disponible en plusieurs longueurs 6,5, 10 et 20 cm.  L’injection de l’association héparine et vérapamil par voie latérale est faite très simplement sans problème particulier au niveau de la voie d’injection.    À noter que l’ensemble du système paraît aussi peu traumatique que possible avec un cathéter court veineux bien effilé, des guides de petites tailles plutôt souples avec un corps rigide et un désilet très profilé permettant de réduire la douleur à toutes les étapes de la mise en place de la voie d’abord.  En effet, il est très important de prévenir et de traiter la douleur à l’introduction du désilet car celle-ci est pourvoyeuse de spasme, autre problème que l’on peut rencontrer lors des procédures difficiles d’autant plus lorsque le médecin a moins d’expérience de cette voie d’abord.  L’injection de 5 000 UI d'héparine et de 2,5 mg de vérapamil permet de réduire la survenue de ce type de complication de la radiale.  De la même façon, lorsqu‘un spasme survient, il entraîne une douleur à la progression des sondes et des guides ce qui, dans un cercle vicieux, augmente le spasme (réaction adrénergique) (tableau 2)(4). C'est d’ailleurs une des raisons qui motive la prescription d’un traitement analgésique par des morphiniques de durée d’action courte comme le rémifentanil utilisé couramment en salle de cathétérisme pour prévenir ou traiter la douleur(5).  Durant la procédure de coronarographie ou d’angioplastie, le désilet reste en place de façon satisfaisante. L’ablation de celui-ci avant la mise en place des systèmes de compression ne pose pas de problème particulier.    Les premiers essais sont plutôt très satisfaisants en ce qui concerne aussi bien le système de ponction que le désilet lui-même. Il n'en demeure pas moins que pour avoir une expérience suffisante, il faut utiliser ce désilet à une plus large échelle, et ainsi se faire une idée plus précise des qualités et des défauts de ce matériel.  On soulignera, enfin, l’intérêt de l’utilisation de matériel dédié à cette voie d’abord ce qui permet d’augmenter le taux de succès par cette approche et de réduire les taux d’échecs et de complications.    Cas clinique Il s’agit d’un patient âgé de 54 ans, avec un diabète de type 2 et une HTA. Il présente des douleurs thoraciques avec, à la scintigraphie myocardique, une hypofixation dans le territoire inférieur. Une coronarographie diagnostique est réalisée avec un abord radial droit en 5 F.    Abord radial droit 5 F  Anesthésie locale (photo 1).  Malgré une peau épaisse l’introducteur radial est mis en place sans difficultés et sans incision cutanée (photo 2).  Difficulté de progression du guide 0,025’’ nous conduisant à réaliser une angiographie du bras droit (photo 3).  Une boucle avec un remnant est mise en évidence au niveau du coude et va être franchie avec un guide d’angioplastie coronaire de support moyen 0,014’’ (photos 4 et 5). La boucle va être redressée avec le guide et une sonde JR4 4F (photo 6).  La coronarographie sera réalisée par cette voie et va s’avérer normale.     Photo 1. Anesthésie locale. Photo 2. Mise en place de l’introducteur. Photo 3. Remnant. Photo 4. Boucle radiohumérale. Photo 5. Franchissement avec une sonde diagnostique JR4 4F. Photo 6. Boucle redressée.   Testé pour vous   Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publi-rédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.