Les guides HT PROGRESS

Les occlusions coronaires chroniques restent des lésions fréquentes et difficiles à appréhender en angioplastie. Elles sont constituées d’une chape fibreuse proximale (encadré), qui se densifie et se calcifie avec l’ancienneté de l’occlusion et la rend difficile à pénétrer avec les guides usuels d’angioplastie. Sous la chape fibreuse, l’occlusion est moins dure et avec le temps, une néovascularisation se développe et forme un lacis de microchenaux qui ont un diamètre moyen d’environ 200 microns, soit 0,007’’ et sont le plus souvent non visibles sur les angiographies.  Le choix du matériel, principalement du guide, et de la stratégie adoptée, sont des éléments clés pour le succès de l’angioplastie.    Encadré. Complexité des occlusions chroniques. On peut opposer deux types de stratégies, qui, sont parfois complémentaires :  • Stratégie d’utilisation des guides durs en raison de la chape fibreuse proximale. • Stratégie d’utilisation de guides plus souples et surtout effilés étant donné la présence de microchenaux au sein de l’occlusion.    Souvent, on commence la procédure en tentant de franchir l’occlusion avec un guide souple et effilé (extrémité du guide en 0,009″) qui passe plus facilement dans les microchenaux et, en cas d’échec, on change de guide pour passer à des guides plus rigides.    La nouvelle gamme de guides HI-TORQUE PROGRESS (Abbott Vascular), est dédiée à la prise en charge des occlusions chroniques et des lésions complexes et se compose de cinq guides (figure 1) :  - 3 guides avec un diamètre constant de 0,014’’ et des rigidités croissantes : HT-PROGRESS 40, 80, 120 ;  - 2 guides rigides effilés respectivement en 0,0105’’ et 0,009’’ : HT-PROGRESS 140T et 200T (T pour Tapered c’est-à-dire effilement).   Figure 1. Famille de guides HI-TORQUE PROGRESS. Les caractéristiques techniques (figure 2)    Figure 2. HI-TORQUE PROGRESS : pouvoir de pénétration.  Chaque guide est qualifié et numéroté selon son pouvoir de pénétration (= rigidité de l’extrémité/surface de l’extrémité), une mesure précise qui combine la rigidité et l’effilement du guide.  D’un point de vue technique, ces guides combinent une extrémité nue (5 mm distaux) immédiatement suivie par une gaine polymérique hydrophile qui procurent à ces guides (que l’on peut donc considérer comme hybrides) sensation tactile et capacité de franchissement. Ils sont également dotés d’une extrémité en une pièce (core-to-tip) et d’une âme parabolique sans transition en acier inoxydable renforcé qui leur donnent une excellente trackabilité dans les anatomies tortueuses et une remarquable réponse au torque à l’intérieur de la lésion (figure 3). Figure 3. Design innovant du HI-TORQUE PROGRESS.  Cas clinique   Patient avec une occlusion chronique du segment 2 de la circonflexe  Il s’agit d’un patient de 63 ans présentant un angor d’effort stable, avec comme facteur de risque un tabagisme sevré et une dyslipidémie. Son cardiologue traitant introduit un traitement antiischémique et prescrit une scintigraphie myocardique au thallium. La scintigraphie retrouve une hypofixation réversible du marqueur en inférolatéral. Une coronarographie diagnostique est ensuite réalisée par voie radiale 5 F et retrouve les lésions suivantes :  – Une occlusion d’allure chronique de la circonflexe moyenne avec un lit d’aval étendu et de bonne qualité. La reprise est homocoronaire, incomplète (Rentrop 1) et peu calcifiée (figure 4) ;  – La coronaire droite est infiltrée et donne une collatéralité pour la circonflexe (figure 5) ;  – L’IVA est normale (figure 6).    Figure 4.  Coronaire droite normale  Collatéralité droite circonflexe  Figure 5.  Figure 6. Réseau IVA normal.  On décide de recanaliser la circonflexe étant donné les symptômes et les résultats de la scintigraphie. L’angioplastie, programmée, est réalisée par voie fémorale 6 F avec une sonde d’angioplastie JR4 6 F Launcher (Medtronic) dans la coronaire droite qui permet de voir le lit d’aval de la circonflexe et donc de s’assurer de la position du guide. Une sonde EBU 3,75 Launcher 6 F (Medtronic) est positionnée au niveau du tronc commun. La procédure est réalisée sous anticoagulation efficace, avec en première intention, un guide Fielder XT (Asahi) qui ne progresse pas. Après plusieurs essais sans succès avec des guides souples, on décide de prendre un guide HT PROGRESS 140T qui franchira l’occlusion (figure 7). Sa position sera vérifiée par une injection dans la coronaire droite. On échangera le guide HT PROGRESS par un guide BMW au travers d’un microcathéter Finecross qui a franchi également l’occlusion.  Après des inflations avec des ballons de tailles progressives et un stenting actif, on obtient un résultat satisfaisant (figure 8). Dans le cas présent le guide HT PROGRESS 140T a pu franchir l’occlusion. Ce guide peut être utilisé en première intention (avec prudence), mais le plus souvent il faut le réserver en cas d’échec des guides dits « softs ».    Passage du HT PROGRESS 140T  BMW dans la circonflexe  Figure 7.  Figure 8. Résultat final après stenting de la circonflexe.   Testé pour vous  Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publi-rédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.