Le Promus™ Element™

L’alliage de cette nouvelle plateforme est composé majoritairement de platine, de chrome et de fer. Le platine, plus de deux fois plus dense que le fer ou le cobalt, offre une capacité naturelle de résistance aux forces de compression. Le fer quant à lui, associé au platine dans certaines proportions, confère une résistance accrue à l’alliage ainsi obtenu. Les bénéfices immédiats de cette nouvelle endoprothèse sont une force radiale supérieure aux stents en acier, ainsi qu’une meilleure radio-opacité, parfois limitée sur les « cobalt-chrome ».  Les deux autres propriétés majeures du platine sont sa biocompatibilité et sa malléabilité. Enfin, l’épaisseur de la maille (0,0032’’/81 μm) ainsi que les profils d’entrée et de franchissement s’alignent sur ceux du Promus™/Xience V™ et sont donc les plus fins de tous les DES disponibles.  La géométrie de cette endoprothèse est nouvelle. En effet, outre des mailles plus fines, elle comporte des segments beaucoup plus courts et donc plus nombreux. Ainsi, pour certaines longueurs de stents, le Promus™ Element™ possède quasiment un tiers de segments de plus que le Promus™/XienceV ™ (figure 1).    Figure 1. Nombre de segments par longueur de stent basé sur un stent de 2,5 mm. En faisant une analogie avec deux trains de même longueur mais possédant des wagons de taille et donc de nombre différents, on peut imaginer que le train à wagons plus courts supporte mieux les virages serrés tout en réduisant les forces de friction.  Par ailleurs, cette nouvelle géométrie, plus homogène, pourrait offrir grâce à l’uniformité de la taille de ces cellules une élution plus harmonieuse (ratio métal/artère ayant un intervalle de variation faible pour toute la gamme : SAR 17,6 %-16,4 %). Par contre, cet alliage, plus résistant aux forces de compression demande une pression de déploiement plus importante que celle du Promus™/Xience V™. Il faudra probablement impacter cette endoprothèse à des pressions nominales comprises entre 15 et 18 atm.  À ce titre, le système de largage par ballon doit absolument veiller à éviter le dogbonning (effet os de chien). Par ailleurs, il sera probablement intéressant de tester ce stent dans les bifurcations tant l’ouverture de sa maille semble particulièrement favorable (figure 2).     Figure 2. Conclusion Cette endoprothèse a reçu le marquage CE en octobre 2009 ainsi qu’un avis HAS positif et devrait être commercialisé en France prochainement. Bientôt disponible à élution d’évérolimus, cette nouvelle plateforme ElementTM sera ensuite disponible avec élution de paclitaxel.  Cas clinique 1 Il s'agit d'un patient de 48 ans hospitalisé pour angor d'effort stade IV CCA.  Ses facteurs de risque associent une hypertension artérielle et une hypercholéstérolémie essentielle. Il décrit une artérite des membres inférieurs peu invalidante.  La coronarographie est réalisée par voie fémorale droite 4 F et retrouve des lésions de type bitronculaire, associant une sténose de l’IVA ostiale très serrée, ainsi qu'une lésion de l’IVA moyenne serrée, associée à une sténose serrée de la circonflexe proximale.  Ce réseau gauche est de disposition dominante, et la fonction ventriculaire gauche est normale.  Une angioplastie est réalisée dans la foulée. La sonde utilisée est un cathéter guide 7 F EBU 3,5. Deux guides 0,014 ASAHI Prowater® (Abbott) sont mis en place dans l'IVA distale et la circonflexe distale (figure 1).  L'IVA moyenne est étayée directement par une endoprothèse Promus™ Element™ 2,75 x 16 mm. Puis la circonflexe proximale est traitée par l'implantation directe d'un deuxième stent Promus™ Element™ 3,0 x 16 mm (figure 2).    Figure 1. Lésion serrée IVA ostiale et sténose serrée CX proximale (incidence OAD caudale) ; cathéter guide 7 F EBU 3,5, deux guides 0,014 dans l’IVA et la CX.  Figure 2. Résultat après pose d’un stent Promus™ Element™ 3,0 x 16 mm sur la CX proximale. On décide enfin de traiter l'IVA ostiale par implantation directe d'un troisième stent Promus™ Element™ 3,0 x 20 mm.  La figure 3 montre la bascule de plaque sur la circonflexe ostiale consécutive au stenting de l’IVA ostiale. Il est alors décidé d'implanter un quatrième stent Promus™ 4,0 x 15 mm sur le tronc gauche distal et la circonflexe ostiale, à cheval sur l'IVA ostiale (figure 4). Le guide 0,014 IVA est alors repositionné et un kissing balloon est effectué avec deux ballons : 3,5 x 15 mm sur le tronc gauche et la circonflexe et 3,0 x 15 mm sur le tronc gauche et l'IVA avec un bon résultat final (figures 5 et 6).    Figure 3. Résultat après stenting direct Promus™ Element™ 3,0 x 20 mm sur l’IVA ostiale, avec bascule de plaque sur la CX ostiale.  Figure 4. Stenting TCG et CX 1 par stent Promus™/Xience V™ 4,0 x 15 mm.  Figure 5. Image avant injection et après kissing, TCG-CX et IVA. On note une meilleure visibilité des stents Promus™ Element™ IVA ostiale et CX proximale par rapport au stent Promus™ du TCGCX ostiale. Figure 6. Résultat final. La fémorale droite est obturée par un dispositif de type Perclose® 6 F.  Le patient reçoit un bolus supplémentaire de 600 mg de clopidogrel immédiatement après l'intervention, puis de 150 mg au quotidien pendant le 1er mois, relayé par 75 mg après, en association à 160 mg d'aspirine.  La bonne efficacité du clopidogrel est confirmée par test VASP retrouvé à 41 % et le patient sort après 48 heures d’hospitalisation.    Ce cas clinique met en évidence les avantages de franchissement, de délivérabilité et de radio-opacité de cette nouvelle endoprothèse.    Cas clinique 2 Il s’agit d’un patient âgé de 74 ans porteur d’une dyspnée grade II NYHA.  Ses facteurs de risque sont les suivants : HTA, hypercholestérolémie et hyperglycémie ainsi qu’un diabète débutant non traité.    Sa coronarographie retrouve des lésions de type tritronculaire associant :  - sténose très longue à 80 % circonflexe proximale englobant la naissance d’une marginale du bord gauche ;  - sténose très serrée longue première diagonale associée à une plaque de 40 à 50 % de l’IVA moyenne ;  - il existe également une sténose serrée très distale de l’IVA ainsi qu’une sténose serrée, distale, de l’IVP sur un système coronaire droit plutôt dominant (figures 1 et 2).    Figure 1. Incidence face crâniale : sténose longue serrée première diagonale et sténose serrée circonflexe proximale.  Figure 2. Incidence OAD caudale : on voit bien la lésion longue et angulée de la circonflexe proximale. Une procédure d’angioplastie est réalisée dans la foulée de la coronarographie.    Le cathéter guide utilisé est une sonde EBU 3,5 6 F. La lésion est franchie par un guide ASAHI Prowater® 0,014 (Abbott) mais n’arrivera pas à être poussé distalement et une partie de la partie floppy restera à cheval sur la sténose. Quoiqu’il en soit, on tente l’implantation direct d’un stent Promus™ Element™ 2,5 x 16 mm qui franchira cette lésion de courbure malgré un mauvais support (figure 3).    Figure 3. Stent boost après implantation directe d’un stent Promus™ Element™ 2,5 x 16 mm. Le stent sera délivré sous une pression de 14 bars avec un bon résultat au contrôle angiographique et au stent boost (figure 4).    Figure 4. Résultat angiographique après stenting direct circonflexe. On apprécie en particulier la bonne conformabilité du stent épousant la courbe de la jonction circonflexe-marginale gauche sans la déformer.     L’angioplastie de la première diagonale est effectuée dans la foulée, elle sera prédilatée par un ballon Ryujin® 2,0 x 15 mm (10 bars) puis stentée avec une endoprothèse Promus™ Element™ 2,5 x 24 mm qui sera implantée depuis la diagonale ostiale et permettra de couvrir cette longue lésion (figure 5).    Figure 5. Stent boost après implantation de novo d’un stent Promus™ Element™ 2,5 x 24 mm. Le stent est implanté à 14 bars avec un excellent résultat obtenu sur le réseau diagonal (à l’angiographie et au stent boost) (figure 6).  On note une discrète bascule de plaque sur l’IVA proximale contrôlée sur trois incidences et non traitée.  La fémorale droite est obturée par un dispositif de type Perclose®.    Figure 6. Résultat angiographique après stenting première diagonale. Le patient reçoit un complément de clopidogrel (600 mg) en sortie de salle en plus de son traitement par clopidogrel (75 mg/j) et aspirine (160 mg/j) donné 3 jours avant la procédure.    Testé pour vous Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publirédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.