Le système d’angiographie ACIST™ : une révolution technique bien acceptée

Nous avions déjà remarqué ce système lors d’un congrès précédent aux États-Unis et nous avions exprimé alors notre intérêt car depuis 1995, afin de diminuer au maximum la taille du point de ponction, nous utilisions des cathéters de coronarographie 4 F Cordis (95 % des procédures diagnostiques), ceci afin de permettre une mobilisation rapide du patient et sa sortie le jour même de la coronarographie.  Ce système a donc été testé en janvier 2001 pendant 1 mois à la clinique Saint Hilaire et a été adopté rapidement par l’ensemble des médecins cathétériseurs et par l’équipe paramédicale malgré la révolution dans la préparation des procédures qu’il entraînait.  L’administration de notre établissement a également donné son accord car nous avions comparé les quantités de contraste délivrées le mois précédant l’installation avec le premier mois d’activité et mis en évidence une baisse de 20 % des dépenses à l’époque.  Depuis 2002, les deux salles de cathétérisme cardiaque sont équipées du système ACIST™ et l’une des deux salles sert aussi aux radiologues pour la réalisation d’angiographies numérisées et d’angioplasties périphériques. Description du système (figures 1 et 2)    Figure 1. Système ACIST™.  Figure 2. Système ACIST™installé dans une salle SIEMENS ARTIS ZEE FLOOR.  Le système ACIST™ comporte une seringue d’injection mécanique (A) de 100 cc de volume mobilisée par un piston, seringue qui a la particularité d’être autorisée pour un usage multiple jusqu’à 5 patients selon le marquage CE de septembre 2000. Cette seringue est commandée par une poire (B) comportant un contrôleur pneumatique supérieur permettant de déclencher les injections et un contrôleur inférieur permettant de purger la ligne de pressions et les cathéters à travers une tête de pression, la poche de sérum salé hépariné étant reliée à une pompe à galets (C) qui est installée latéralement sur le moteur de la seringue. En distalité, juste avant la sortie de l’injecteur, il existe un détecteur de bulles d’air (D) qui stoppe l’injection lorsque la moindre bulle est détectée. Une tête de pression (E) est intercalée dans la ligne en amont du détecteur et permet un contrôle permanent de la pression à l‘intérieur du système et donc en distalité du cathéter. Jusqu’au dernier instant avant l’injection, le médecin visualise ce signal de pression.  Les flacons de produit de contraste sont suspendus sur une petite potence d’une vingtaine de centimètres au-dessus de la seringue et connectés directement à celle-ci par un raccord supérieur (F) qui fait partie de la seringue. Ce raccord s’occlut lorsque la seringue se met en action pour pousser le produit de contraste vers la ligne de sortie connecté au patient. Les remplissages de la seringue à partir du flacon peuvent être automatiques ou commandés par le praticien, les changements de flacon étant aisés.  La seringue est changée toutes les 5 procédures effectuées tandis que le kit comportant une tête de pression stérile et le raccord pour le sérum salé hépariné est à usage unique ainsi que la poire contrôlant les injections. Entre le flacon de produit de contraste et la seringue, il existe une sonde détectrice de produit de contraste évitant donc de mettre d’autres flacons que le produit de contraste dans la position haute. La seringue est reliée au cathéter placé dans le patient par un raccord haute pression (G).  L’ensemble de l’installation du système ne prend qu’environ 5 minutes actuellement à nos équipes entraînées.  Un écran de contrôle tactile fait partie également du système (H) et peut être installé soit du côté de l’injecteur, soit dans notre cas, du côté du médecin (figure 2). Il permet de moduler la vitesse et le volume des injections ainsi que la pression maximale tolérée par le système et la vitesse de montée des injections. En pratique, nous utilisons pour le réseau gauche des injections de 9 cc de produit de contraste à 3,5 cc/s et pour les injections de la coronaire droite 6 cc à 3 cc/s.  Ces deux programmes sont préenregistrés dans la seringue et apparaissent en premier. Il existe également des programmes pour des injections plus sélectives et des programmes d’angiographie ventriculaire gauche ou d’aortographie. Pour l’angiographie ventriculaire gauche, nous injectons la plupart du temps 35 cc à 12 cc/s. Toutes les adaptations sont possibles en fonction de la taille de la cavité ou du vaisseau à opacifier.  Utilisation en pratique  Depuis janvier 2001 jusqu’au 31 décembre 2012, 26 000 coronarographies ont été pratiquées avec le système ainsi que 13 000 angioplasties coronaires. Nous n’avons pas eu à déplorer d’incidents techniques graves ou de complications induites chez les patients. En cas de panne, peu fréquentes, la réponse technique a été souvent très rapide. Nous avons cependant toujours en réserve des kits d’angiographie manuelle de secours.    L’ensemble de notre expérience nous a permis de juger des avantages réels du système :  Qualité constante et très satisfaisante des angiographies coronaires surtout à travers les cathéters 4 F. Cette propriété a d’ailleurs été publiée à plusieurs reprises(1) et est associée à une réduction du volume de contraste injecté de 30 % par rapport aux injections manuelles à travers des cathéters de 6 F (figure 3).  Réduction très significative de la quantité de produit de contraste non utilisée à la fin des explorations puisque seul le dernier flacon peut ne pas être utilisé jusqu’au bout(2).  Réduction du temps d’exploration car la qualité constante des injections limite le nombre de celles-ci (figure 4)(3). Tout ceci entraîne évidemment une diminution du risque de néphropathie postangiographie. L’information sur la quantité délivrée étant affichée en continu, le praticien peut interrompre l’exploration suivant la fonction rénale du patient.  La versatilité du système est importante permettant donc, sans changer de produit de contraste, d’effectuer des injections périphériques avec le débit nécessaire.  Le piégeage des bulles est parfait et si une petite injection de bulles est constatée, cela est dû soit aux injections distales à l’entrée du cathéter de coronarographie par l’intermédiaire du robinet à 3 voies (dérivés nitrés ou héparine, par exemple), soit à une introduction d’air à l’intérieur d’un connecteur Y lors des angioplasties mais jamais à partir de la seringue du système. Figure 3. Comparaison entre volumes de contraste : injections manuelles cathéters 6 F vs cathéters ACIST™ 4 F.  Figure 4. Durée de procédure : injection manuelle vs ACIST.   L’irradiation du personnel infirmier est diminuée car il se tient le plus souvent hors de la salle, ainsi que celle du médecin qui peut s’écarter de la table pour les injections et même se protéger derrière un paravent plombé. La qualité du signal de pression est tout à fait satisfaisante lorsque les cathéters sont bien purgés par le sérum salé hépariné. Bien évidemment, une tête de pression complémentaire peut être installée à côté de la première pour les explorations hémodynamiques des valvulopathies nécessitant des prises de gradient.  L’utilisation de ce système est quasi obligatoire quand on désire effectuer des examens d’OCT intracoronaire puisque le volume et la vitesse d’injection nécessaires doivent être constants (14 cc à 4 cc/seconde).  Quelques imperfections mineures sont cependant à rapporter :  Au début de l’expérience de chaque infirmière ou manipulatrice, un training est nécessaire et la mauvaise purge du système initial entraîne la création de bulles qu’il faut purger plusieurs fois.  Le poids du système est assez important et entraîne des manipulations difficiles lorsqu’il faut le changer de position comme par exemple l’inverser pour les radiologues (une miniaturisation serait très utile).  Le détecteur de bulles ne permet pas d’utiliser des injections à faible densité de contraste car le système considère qu’il n’y a pas de produit de contraste et donc se bloque.  Le système contenant du latex ne doit pas être utilisé en cas d’allergie.  Le bras articulé qui supporte les têtes de pression n’est pas fixe et ne permet pas d’obtenir une position stable dans tous les cas.  Le dernier inconvénient, qui n’est pas dû au système ACIST™ mais à la législation française, concerne le conditionnement des produits de contraste, car il est impossible en France d’utiliser des flacons de volume supérieur à 200 cc alors qu’en Allemagne des flacons de 500 cc sont acceptés ce qui leur permet de limiter au maximum les échanges de flacons. Conclusion  Il y a 12 ans, l’introduction du système ACIST™ bien que ressentie comme une véritable révolution culturelle a été rapidement acceptée par l’ensemble de l’équipe car elle a entraîné une amélioration de la sécurité de nos explorations. Comme dans la littérature, notre expérience a confirmé une diminution de la durée des procédures et de la quantité de produit de contraste délivrée ce d’autant que nous utilisons préférentiellement des cathéters diagnostiques 4 F.  Les multiples avantages par rapport au système manuel classique, pour un coût par procédure équivalent, dépassent de beaucoup les quelques inconvénients et expliquent le développement récent des installations du système ACISTTM en France.