Le Xience V 2,25 mm

Problématique L’angioplastie coronaire est devenue au fil des années la méthode de revascularisation coronaire de choix et concerne, dans 35 à 40 % des procédures, des lésions situées dans des artères coronaires qualifiées de petit calibre (< 3 mm). Souvent, quand la lésion est distale distribuant un territoire myocardique limité, le traitement ne sera que médical. Cependant, quand l’indication du traitement interventionnel de ces lésions de petit calibre est posée, il faut bien choisir l’outil optimal pour le réaliser. Différentes options thérapeutiques ont été évaluées, néanmoins ce type d’angioplastie peut être complexe avec un résultat à moyen terme dominé par le risque de resténose qui explique l’engouement actuel pour les endoprothèses actives dans ce type de lésion.  Le traitement des petits vaisseaux : état des lieux Définition d’un petit vaisseau coronaire La définition d’un petit vaisseau varie dans la littérature. Certains auteurs définissent un seuil de 3 mm, d’autres à 2,75 mm ou encore un vaisseau nécessitant l’implantation d’un stent de diamètre inférieur ou égal à 2,5 mm.  La difficulté de la définition s’explique par les limites de l’angiographie qui analyse uniquement la luminographie. En effet, le calibre d’un vaisseau coronaire est représenté dans ce cas par le diamètre de référence à l’analyse angiographique quantitative. Il est donc difficile de savoir si le vaisseau est véritablement petit ou s’il est de petit calibre à cause d’une infiltration coronaire pariétale diffuse, situation particulièrement fréquente chez le diabétique. De plus, un segment coronaire peut apparaître angiographiquement de petit calibre car il est sous-perfusé en raison d’une sténose subtotale.  L’échographie endocoronaire représente l’outil de choix pour déterminer la taille réelle d’un vaisseau. Néanmoins, le cardiologue interventionnel peut être confronté à des difficultés pour choisir la taille optimale de l’endoprothèse en raison de la possible disparité des résultats entre l’angiographie et l’IVUS ou quand il existe un remodelage positif important. Particularités de l’angioplastie des petits vaisseaux Les sténoses des petits vaisseaux sont le plus souvent distales et situées dans ou après des sinuosités. Elles sont parfois d’accès difficile nécessitant des guides le plus souvent polymériques qui peuvent être dangereux (perforations). Les ballons et les stents doivent être d’excellent profil. Par ailleurs, quand ces lésions sont calcifiées, il y a obligation d’une prédilatation ou du recours à une athérectomie rotative qui vient majorer le risque de dissection, de perforation ou de no reflow.  De manière générale, l’angioplastie des petits vaisseaux est plus complexe et nécessite un matériel performant pour assurer un résultat immédiat et à long terme optimal. Résultat de l’angioplastie avec stents nus En transformant la physiopathologie de la resténose, le stent nu a permis une nette amélioration des événements cardiovasculaires après angioplastie, essentiellement dans les vaisseaux de diamètre supérieur à 3 mm déterminé par QCA comme cela a été prouvé dans les études BENESTENT(1) et STRESS(2).  Néanmoins, comme il reste un fort générateur de prolifération néo-intimale, plusieurs études randomisées ont échoué à démontrer un avantage réel de la pose d’un stent par rapport à l’angioplastie au ballonnet dans les vaisseaux de petit calibre avec un taux de resténose entre 30 et 40 %.  Ceci a amené plusieurs auteurs à rediscuter le bénéfice du stenting électif par rapport au ballonnet dans cette situation. Les opinions divergent sur ce sujet.  Dans une méta-analyse menée par Moreno et al.(3) incluant 2 971 patients de onze études randomisées différentes, les taux de resténose et d’événements cardiaques à 6 mois ont été significativement améliorés après implantation d’un stent avec des risques relatifs de 0,77 et 0,70, respectivement. Dans une deuxième méta-analyse, incluant treize études randomisées, Agostoni et al.(4) démontrent que le stenting des petits vaisseaux n’est supérieur au ballonnet seul que si le résultat après angioplastie simple reste incomplet et c’est ce que nous avions démontré avec l’étude française BESMART(5). Il faut juste rappeler que ces différentes études randomisées sont très hétérogènes avec des définitions de petits vaisseaux différentes et des types de stents implantés variables. En effet, ce dernier paramètre est primordial car il a été démontré que la configuration de l’endoprothèse avec surtout l’épaisseur des mailles intervient dans l’incidence de la resténose(6).  Les progrès technologiques ne cessent de s’accroître dans ce domaine et nous avons à ce jour à notre disposition des stents nus d’excellent profil permettant d’atteindre ce type de lésions avec des mailles de plus en plus fines diminuant au maximum la resténose. Résultats de l’angioplastie avec stents actifs La stent recouvert de médicament constitue une approche de prévention de la resténose. Ainsi, il a défié l’hyperplasie intimale, composante dominante du phénomène de resténose intrastent limitant ainsi la perte tardive (late loss) d’où son intérêt majeur dans le traitement des vaisseaux avec un petit diamètre de référence.  Nous disposons à l’heure actuelle de quatre stents actifs permettant de traiter ce type de lésion : le stent Cypher® au sirolimus, le stent Taxus® au paclitaxel, le stent Endeavor® au zotarolimus et, plus récemment, le stent Xience V à l’everolimus avec sa gamme allant jusqu’à 2,25 mm de diamètre minimal.  Le stenting actif des petits vaisseaux a bénéficié des résultats positifs des études et des registres menés essentiellement avec les stents Cypher® et Taxus®.    Dans l’essai clinique multicentrique randomisé SIRIUS(7), le stent Cypher® implanté dans des vaisseaux de diamètre † 2,75 mm, est supérieur au stent nu en termes de revascularisation secondaire (TLR) à 1 an (6,6 % vs 22,3 % ; p < 0,0001). Dans une sous-analyse angiographique du même essai(8), les patientsdu groupe « petites artères » (2,3 mm) ont un taux de resténose angiographique significativement moins important dans le groupe Cypher® (17,6 % vs 42,7 % ; p < 0,001). Dans une autre étude s’intéressant spécifiquement aux petits vaisseaux de diamètre † 2,75 mm (SES-SMART)(9), le stent au sirolimus a permis de réduire le taux de resténose à 8 mois par rapport au stent nu (9,8 % vs 53,1 % ; p < 0,001) ainsi que le TLR avec un risque relatif de 0,33.    Dans une deuxième étude multicentrique prospective (SVELTE)(10) incluant uniquement des vaisseaux de petit calibre avec un diamètre de référence moyen de 2,36 mm, bénéficiant d’un stent actif au sirolimus, le contrôle angiographique à 8 mois retrouve un late loss dans le stent de 0,22 mm et un taux de resténose intrastent de 3,2 %.  Plusieurs essais ont prouvé la supériorité du stent Taxus® par rapport au stent nu dans le traitement des petits vaisseaux.  Dans le sous-groupe des patients de l’étude TAXUS IV(11) ayant un diamètre de référence < 2,5 mm, le taux de resténose angiographique à 9 mois dans le groupe paclitaxel était significativement inférieur à celui du groupe témoin (12 % vs 38,5 % ; p < 0,001).  Dans l’étude TAXUS V(12) intéressant l’angioplastie des lésions complexes, les taux de resténose et de TLR à 9 mois étaient significativement moins importants dans le groupe bénéficiant d’un stent de 2,25 mm au paclitaxel que dans le groupe témoin (10,4 % vs 31,2 % ; p = 0,01 et 21,5 % vs 49,4 % ; p = 0,03).  Dans l’analyse de sous-groupes des patients de l’étude TAXUS VI(13) avec un diamètre de référence < 2,5 mm, le late loss intrastent à 9 mois était significativement inférieur dans le groupe paclitaxel par rapport au groupe témoin (0,23 ± 0,45 mm vs 0,95 ± 0,52 mm ; p < 0,0001) permettant ainsi une réduction du TLR à 2 ans de 72 % (8,5 % vs 30 %). Tous ces essais confirment la supériorité des stents actifs au sirolimus et au paclitaxel dans le traitement des petits vaisseaux comparés aux stents nus. Par ailleurs, la majorité des études concordent sur la supériorité du stent Cypher® par rapport au stent Taxus® dans le traitement des vaisseaux de tout petit calibre, ce qui paraît logique étant donné que le premier offre un meilleur late loss (figure 1)(14-17).    Figure 1. Supériorité du stent Cypher® par rapport au stent Taxus® dans le traitement des vaisseaux de tout petit calibre(14-17). Qu’en est-il du ballon actif ? Le ballon actif pourrait représenter une des solutions pour le traitement des petits vaisseaux. Il a été développé récemment un ballon pharmacologique enduit de paclitaxel qui présente des résultats encourageants.  Il s’agit d’une étude prospective multicentrique, non randomisée, incluant des lésions de novo de diamètre de référence moyen de 2,35 mm. Le contrôle angiographique à 6 mois a intéressé 105 patients et a retrouvé un late loss de 0,16 ± 0,38 mm quand le ballon seul était utilisé et de 0,28 ± 0,53 mm lorsqu’un stent était nécessaire pour parfaire la procédure(18).  L’association d’un stent à mailles fines extrêmement profilé et couplé à un ballon actif pourrait représenter une solution d’avenir mais il faut attendre les résultats d’études prospectives randomisées. Résultats cliniques du Xience V dans les petits vaisseaux et caractéristiques du Xience V 2,25 mm Dans une méta-analyse des études SPIRIT II et III(19) régroupant 541 patients avec des vaisseaux de diamètre inférieur à 2,76 mm, le stent Xience V a permis une réduction du TLR et des MACE de 56 et 51 % à 1 an par rapport au stent Taxus® (figure 2). À noter que ces études ont été menées sans le stent Xience V de 2,25 mm.  Le Xience V 2,25 mm possède les caractéristiques techniques adaptées aux besoins spécifiques des petits vaisseaux. Il est basé sur le stent Chrome- Cobalt Multi-Link Vision à maille fine recouvert d’une faible dose d’everolimus et d’un polymère résistant et biocompatible. Ce stent actif présente un excellent profil de franchissement pour accéder aux petits vaisseaux grâce surtout à sa faible épaisseur de maille et à son revêtement polymérique très fin. Les épaulements courts du système de pose permettent un positionnement précis du stent et assurentmoins de traumatisme péri-stent.   Figure 2. SPIRIT II et III : méta-analyse poolée à 1 an comparant Xience V et Taxus® en termes d’efficacité et sécurité dans le traitement des petits vaisseaux(19).    Cas clinique  Mr X nous est confié en raison de douleurs angineuses d’effort avec une scintigraphie myocardique montrant une ischémie étendue en inférieur. La coronarographie retrouve une lésion courte du segment II de la coronaire droite et une longue sténose sévère de type C de l’interventriculaire postérieure qui est de petit calibre. Étant donné l’ischémie inférieure étendue, une dilatation de l’IVP et un stenting actif long par Xience V 2,25 x 28 mm sont réalisés permettant d’obtenir un très bon résultat sur une IVP qui est étendue et importante. Un deuxième stent Multi-Link Vision® (3,5 x 12 mm) est implanté avec succès sur le segment moyen de la coronaire droite (figures 3 et 4).       Figure 3. Lésion courte de CD I-II et une lésion de type C de l’IVP.  Figure 4. Résultat après implantation d’un Xience V (2,25 x 28) dans l’IVP et d’un stent Multi-Link Vision® (3,5 x 12) dans la CD I-II.  Testé pour vous Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publirédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.