MitraClip® - Où en est-on et que nous réserve l’avenir ?

La technique Directement inspiré par la technique chirurgicale de suture bord à bord des feuillets mitraux, le dispositif MitraClip© est implanté par voie percutanée veineuse fémorale, après réalisation d’un cathétérisme transseptal, sous contrôle ETO permanent. Si ce geste peut paraître difficile au départ (dispositif complexe nécessitant une préparation précise, ponction transseptale, expérience moindre de la pathologie mitrale, repérage échographique, etc.), il est précédé par une formation organisée par l’industrie, et bénéficie désormais d’un compagnonnage médical obligatoire pour les 20 premières procédures, permettant de s’approprier la technique. Dans notre expérience, les complications sont exceptionnelles et la procédure parfaitement tolérée, avec des suites étonnamment simples compte tenu de la sévérité des patients actuellement traités, autorisant un retour à domicile 48-72 heures après la procédure pour la majorité des patients. Les données de la littérature La validation du dispositif repose sur l’étude randomisée EVEREST II, qui a comparé chirurgie mitrale et MitraClip© chez 279 patients porteurs d’une IM ≥ 3/4. À 1 an, le pronostic des patients « MitraClip© » était significativement non inférieur en termes de MACE (décès, chirurgie/réopération mitrale, IM > 2/4), tout en étant largement supérieur en termes de sécurité par rapport aux patients chirurgicaux(1). Les résultats à 5 ans chez ces patients montrent une mortalité strictement superposable dans les 2 groupes et, passés les 6 premiers mois, un pronostic semblable concernant la nécessité d’une chirurgie/réopération mitrale(2). Si les résultats précoces peuvent être potentiellement décevants (23 % des patients traités par MitraClip© dans cette étude avait une IM ≥ 3/4 à la sortie), rappelons qu’il s’agissait des résultats initiaux d’opérateurs non expérimentés, qui ne correspondent en rien aux résultats actuels. Dans le registre prospectif allemand TRAMI portant sur 749 patients traités entre 2010 et 2013, le taux d’IM sévère à la sortie n’est plus que de 2,3 %(3). De même, concernant les détachements partiels de clip, l’amélioration des techniques d’imagerie et l’expérience des opérateurs ont permis de réduire son incidence de 4,9 % dans EVEREST II à 0,7 % dans TRAMI. Critères anatomiques On n’insistera jamais assez sur la nécessité d’un screening échographique rigoureux, avec utilisation de l’ETO 3D, réalisé par un échographiste formé à la technique : quantification et compréhension du mécanisme précis de l’IM, aspect des feuillets (mobilité, longueur et épaisseur), recherche de calcifications ou de thrombus intracavitaire seront analysés avant de valider la faisabilité de la technique. En effet, les caractéristiques du dispositif ont longtemps imposé des critères anatomiques stricts, définis dans l’étude EVEREST II. Depuis, avec l’expérience des équipes et l’arrivée de la nouvelle génération de clips (MitraClip© NT), les limites anatomiques imposées initialement ont pu être repoussées. Ainsi, les critères morphologiques de faisabilité sont actuellement variables avec l’expérience de l’équipe(4). Ce qui prime désormais est la capacité d’avoir une équipe (Heart Team) communiquant aisément et comprenant les tenants et abou­tissants de la technique. L’IM primitive Depuis fin 2016, la procédure est remboursée dans l’IM primitive lorsqu’elle est récusée pour la chirurgie (code CCAM : DBBF198). À noter que ce rem­boursement est conditionné à des règles strictes : outre la nécessité d’un environnement chirurgical adéquat et d’une discussion médico-chirurgicale pré­alable, il est requis une pratique d’au moins 30 ponctions transseptales par an et par opérateur, avec un seuil minimal d'activité de 24 implantations par an. Par ailleurs, ne sont éligibles que les centres ayant inclus 3 patients dans le Programme hospitalier de recherche (PHRC) MITRA-FR. Enfin, le recensement de ces procédures dans le registre prospectif MITRAGISTER, mis en place sous l’égide de la Société française de cardiologie (SFC), est obligatoire. Les procédures MitraClip© pour correction de prolapsus peuvent être techniquement difficiles, notamment en cas de prolapsus majeur. Dans ce cas, le site de ponction transseptale est parti­culièrement important (classiquement à 45-50 mm du plan de l’anneau), et l’utilisation de la molette « ± » permet de saisir un feuillet puis l’autre. Par ailleurs, comme pour tous les graspings « délicats », l’utilisation de l’apnée permet de s’affranchir des mouvements respiratoires. Enfin, certains opérateurs recourent parfois à la stimulation rapide ou l’injection d’adénosine : lors de la pause ainsi induite, les feuillets « tombent » sur le clip, permettant d’effectuer le grasping. Devant l’efficacité souvent spectaculaire de la procédure et sa bonne tolérance chez ces patients récusés pour la chirurgie, il semblait logique de s’intéresser aux patients à haut risque chirurgical. Ceci nécessitera plus que jamais une parfaite organisation et collaboration entre les membres de l’équipe, afin d’assurer un résultat optimal au plus grand nombre de patients. Il ne s’agira pas de se contenter d’un résultat « correct » chez un patient récusé pour une conversion chirurgicale. Le passage à ces patients non récusés chirurgicalement justifiera sans doute, comme pour la plastie mitrale, de se référer à des centres ayant un volume d’activité suffisant. Cette évaluation sera réalisée tout prochainement dans le cadre du PHRC MITRA-HR (PI : Pr P. Guérin). Pour cette étude prospective multicentrique, 330 patients porteurs d’une IM sévère à haut risque chirurgical seront randomisés entre chirurgie et MitraClip©. L’objectif principal est la non-infériorité à 1 an de la stratégie MitraClip© comparativement à la chirurgie, en termes de mortalité toute cause, ré-hospitalisations non programmées pour cause cardiovasculaire et ré-interventions sur la valve mitrale. L’IM secondaire En cas de restriction importante et de dilatation de l’anneau, le grasping des feuillets peut être difficile. Plusieurs techniques ont été décrites pour améliorer la coaptation. Il est ainsi proposé de réduire artificiellement la fuite en réduisant la précharge, de façon pharmacologique (dérivés nitrés, diurétiques), barométrique (utilisation d’une PEEP élevée) ou mécanique (assistance circulatoire mécanique), en amont ou pendant la procédure. Une autre technique de plus en plus utilisée est celle du zipping by clipping, qui consiste à « zipper » l’orifice mitral, afin de rapprocher les feuillets mitraux et permettre le grasping (cas clinique 1).   Cas clinique 1 Zipping by clipping ➜ Patient de 45 ans avec une IM 4/4 secondaire sur CMD primitive inscrit sur liste de greffe. Échec de procédure en 2014 du fait d’une dilatation majeure de l’anneau mitral. Reprise en 2016 car HTP (PAP moyenne = 42 mmHg) avec élévation des résistances pulmonaires à 2,9 UI Wood. Implantation de 3 clips (le 1er en position médiale par rapport à la fuite, les 2 suivants au niveau du jet). Fuite résiduelle ¼, gradient moyen transmitral : 2,5 mmHg. À 6 mois, patient asymptomatique, PAP moyenne = 24 mmHg, résistances pul­monaires = 1,2 UI Wood. Discussion en cours de sortie de liste d’attente de greffe.   De nombreux registres rapportent une franche amélioration des paramètres fonctionnels et morphologiques après une procédure MitraClip©. Cependant ces patients sévères, avec dysfonction et dilatation ventriculaires gauches majeures, gardent un pronostic sombre, avec un taux élevé de décès ou d’hospitalisation pour cause cardiovasculaire. Dans ce contexte, les résultats du PHRC national MITRA-FR (288 patients porteurs d’une IM sévère symptomatique, avec fraction d’éjection entre 15 et 40 %, randomisés entre MitraClip© et placebo, en plus du traitement médical optimal) sont attendus avec impatience. Les résultats à 1 an de cette étude, potentiellement présentés en 2018, seront d’autant plus importants qu’elle sera la première, les études comparables (COAPT notamment) ayant rencontré des problèmes de recrutement. Signalons qu’en l’absence actuelle de remboursement ces procédures sont financées par des fonds propres à l’établissement. Les évolutions technologiques La prochaine génération de clips est désormais disponible, puisque le système MitraClip© NT a obtenu l’inscription sur la LPPR (JO du 30/07/2017). Si l’essentiel de la procédure reste semblable, le système NT présente plusieurs avantages non négligeables par rapport à l’ancienne génération : Une nette amélioration de la maniabilité du dispositif, à plusieurs niveaux : réduction des frottements dans le guide, réduction du mouvement antérieur lors de l’utilisation de la molette « M » et surtout une bien meilleure réponse du système à l’utilisation de cette molette. À titre indicatif, alors que cette molette « M » devait être tournée jusqu’à 7-8 h pour qu’un clip classique soit positionné face au plan de l’anneau, une rotation à 3 h suffit généralement avec le NT. On rappelle qu’une des difficultés de la procédure est souvent de positionner le clip suffisamment en médial, d’où l’intérêt de cette amélioration. Les grippers sont désormais constitués en nitinol. Ceci leur permet une descente plus rapide, et surtout plus importante avec un angle d’ouverture à 120° (figure). Ainsi, les grippers sont plaqués contre les bras du clip, permettant un grasping plus facile et de meilleure qualité, voire de diminuer le nombre de clips nécessaires. Un auto-centrage du clip, utile en cas de nécessité de capturer dans l’atrium gauche un clip non implanté. La technique permettant de réintroduire un clip non largué dans le guide, que nous ne décrirons pas ici, est simplifiée par rapport à l’ancienne génération. Figure. Comparaison du MitraClip© « classique » et du NT. Les grippers descendent plus bas sur le clip, améliorant le grasping (source : Abbott). Dans notre expérience, l’utilisation de cette nouvelle génération simplifie la navigation dans l’atrium gauche, et facilite de façon significative le grasping des feuillets mitraux. Outre une réduction de la durée de procédure, cela permet des résultats tout à fait satisfaisants malgré des anatomies initialement peu favorables (cas clinique 2). De prochaines innovations sont encore attendues pour les toutes prochaines années avec entres autres, chez Abbott l’arrivée des MitraClip© XT, doté de bras de plus grande taille, et Momentum©, dont l’ergonomie permettrait la manipulation par un opérateur unique, et chez Edwards le système Pascal©, aux bras indépendants. Par ailleurs, l’avenir du MitraClip© se situe probablement dans sa combinaison avec d’autres techniques de réparation mitrale percutanée, notamment les systèmes de valvuloplastie (directe ou non), qui permettront de s’approcher encore d’avantage d’une plastie mitrale chirurgicale. Enfin, après la valve mitrale, la valve tricuspide constitue logiquement le prochain objectif du MitraClip©. Dans notre expérience limitée, il s’agit de procédures beaucoup plus complexes (manipulations différentes du système, fenêtre ETO non optimale), mais dont l’intérêt est actuellement évalué dans le cadre de l’étude multicentrique TRILUMINATE.   Cas clinique 2 Utilisation du MitraClip© NT ➜ Patiente de 76 ans avec IM 4/4 symptomatique sur CMI (FEVG à 35 %) : restriction systolique avec défaut de coaptation à la jonction A2P2-A3P3. Implantation d’un clip (1 seul grasping) : fuite résiduelle minime, gradient moyen transmitral : 3,4 mmHg. Conclusion La technologie MitraClip© est désormais une technique incontournable dans le traitement percutané de la valvulopathie mitrale, qui ne se conçoit que dans le cadre d’une Heart Team dédiée. À la faveur du récent remboursement, la France rattrape son retard, avec 35 centres actifs. L’arrivée sur le marché d’une nouvelle génération de clips devrait encore faciliter ces procédures. * V. AUFFRET, E. DONAL, E. GALLI, H. CORBINEAU, H. LE BRETON, CHU de Rennes