Pathologie coronaire - Le point sur les stents couverts

Nous allons revoir dans cette mise au point les indications du stenting couvert et le matériel à notre disposition. Les indications Les deux indications exclusives sont le traitement des perforations-ruptures coronaires périprocédurales et l’exclusion des anévrismes coronaires. Les autres indications potentielles n’ont pas cours (implantation préventive de resténose ou en cas de haut risque de rupture artérielle comme cela peut se faire en pathologie périphérique). Perforation-rupture coronaire (cas 1) Il s’agit d’une complication exceptionnelle (< 0,50 % des angioplasties) mais redoutable (près de 20 % de mortalité). Les facteurs favorisants sont bien connus à la fois anatomiques (lésion très calcifiée, excentrée, bourgeonnante, CTO, pontage veineux) et techniques (surdimensionnement du ballon d’angioplastie, nécessité d’utiliser de hautes pressions d’inflation, des ustensiles d’athérectomie, des guides à extrémité rigide, etc.). Il faut avoir en mémoire le fait que ces lésions sont souvent difficiles d’accès en plus d’être rebelles à l’expansion et ce pour des ballons et des stents de haute performance. A fortiori pour des stents couverts de profil médiocre, le défi sera beaucoup plus difficile à relever. Ainsi, il faudra anticiper ces difficultés potentielles en n’hésitant pas à utiliser, de façon préventive, du matériel « facilitateur » tels extension de cathéter, buddy wire, anchoring balloon voire même des cathéters en 7 F pour pallier l’encombrement de la lumière et donc aux frictions pouvant conduire au dessertissage du stent. La perforation peut survenir de façon proximale sur la lésion elle-même avec une fuite latérale mais aussi de façon distale sur un moignon de CTO ou sur une branchiole perforée par un guide « agressif ». Dans le 1er cas, la couverture de la brèche sera directement réalisée par le stent lui-même. Dans le 2e cas, le stent couvert permettra d’exclure la branche dont la distalité est perforée et cela impliquera l’impossibilité d’accès ultérieur à cette artère. Il faudra donc s’assurer au préalable et dans la mesure du possible que cette branche ne soit pas réalimentée par une collatéralité qui risquerait d’entretenir la fuite. Ainsi, l’embolisation préalable de coils dans la branche peut s’avérer nécessaire. Anévrisme coronaire (cas 2) Il s’agit de la 2e indication du stent couvert. Cette indication se discute avec d’autres techniques compétitives (chirurgie, remplissage de l’anévrisme par des coils, protégé par un stent classique couvrant le collet). Les prérequis pour son utilisation sont nombreux : • anévrismes sacciformes dont la base d’implantation peut être couverte avec un stent court ; absence de branche collatérale importante risquant d’être exclue par le dispositif ; absence d’implantation dans une carène de bifurcation ; possibilité d’utiliser une double antiagrégation pendant une longue durée. • anévrismes fusiformes peuvent bien sûr être également couverts mais leur traitement nécessitera des stents plus longs risquant donc de couvrir une branche collatérale naissant de cette zone avec une difficulté accrue de délivrance du fait de leur médiocre profil. Dans tous les cas de figure, l’implantation d’un stent couvert doit conduire à une double antiagrégation longue car le risque de thrombose (aiguë ou non) est important. Aucune série n’est publiée et il est donc impossible de chiffrer ce risque ainsi que de déterminer une durée optimale. Une durée minimale de 12 mois semble correcte avec un relais par le clopidogrel plutôt que par l’aspirine. Le matériel Il ne sera fait état que du matériel commercialisé à l’exclusion de toutes les solutions « home made » (stents recouverts d’une membrane physiologique telle une veine ou artificielle telle une membrane de ballon cousue sur un stent classique par le praticien lui-même). Actuellement, seuls les stents couverts conçus avec une membrane en PTFE sont pris en charge par l’assurance maladie (figure 1). Figure 1. Exemple de fiche pour remboursement par l'Assurance maladie. Jostent GRAFTMASTER® (Abbott Vascular). La membrane de PTFE est « sandwichée » entre 2 stents classiques (316 L). Le principal reproche fait à cette technologie est le piètre profil. En revanche, le recoil est moindre. Il est disponible en 3 longueurs (16, 19 et 26 mm) de 2,80 à 4,80 mm (figure 2, a et d). Papyrus (Biotronik). Le stent utilisé est celui de la plateforme commune Orsiro/Pro-Kinetic en CoCr et il est recouvert d’une membrane non tissée en poly­uréthane électrofilé de 90 μm. Ne s’agissant pas d’un revêtement en PTFE, ce stent n’est pas inscrit sur la liste LPPR. Une demande d’inscription est en cours. Il est disponible en 3 longueurs (15,20 et 26 mm) de 2,5 à 5,0 mm (figure 2, b et d). BeGraft Coronary (Bentley Innomed). Un tube en PTFE est serti sur un stent CoCr et fixé aux 2 extrémités du stent par un double maillage réalisant un clip tel un trombone. Il est compatible 5 F et donc apparaît de ce fait comme ayant le meilleur profil sur le marché. Il est disponible en longueur de 8 à 24 mm (6 longueurs disponibles) avec des diamètres de 2,5 à 5,0 mm (figure 2, c). Figure 2. Spécificités techniques de Jostent GRAFTMASTER et Papyrus. Les données biomécaniques émanent des compagnies elles-mêmes et une de celle-ci a entrepris une étude comparative de ces 3 stents. L’analyse des différentes données note des variations entre celles-ci car ne sont pas étudiées les mêmes propriétés. Globalement la technologie du « sandwichage » du revêtement imperméable altère le franchissement du fait essentiellement d’un profil « crimpé 3 points » et d’une « trackabilité » moindres (figures 3 à 5). Figure 3. Figure 4. Figure 5. Deux autres produits sont recensés mais, à notre connaissance, non commercialisés sur le territoire : Coronary stent graft Direct-stent (InSitu) et Aneugraft (ITGI Medical). Enfin, deux autres dispositifs non dédiés à la pathologie coronaire peuvent être utiles dans certaines situations : • Advanta V12 RX (Maquet) disponible en 5 et 6 mm puisque destiné en principe à une utilisation « périphérique ». Il pourra être utile pour les vaisseaux de grosse taille. • Viabahn® (Gore Medical), stent autoexpansible couvert, dont l’indication exclusive est la couverture d’anévrismes poplités mais qui, de façon ponctuelle, peut être utilisé dans la couverture d’anévrismes coronaires géants non traitables par des stents couverts conventionnels sus-mentionnés (figure 6). Une demande d’autorisation préalable devrait être réalisée afin de permettre le remboursement de ce matériel dont l’inscription à la liste LPPR est conjuguée à une indication spécifique. Par ailleurs, il est nécessaire de se rapprocher du fabricant pour obtenir son accord pour l’implantation dans une indication « exotique » et sa livraison (cas 3). Figure 6. Stents auto-expansibles couverts Viabahn®. Conclusion La disponibilité d’une large gamme de stents couverts est nécessaire dans un laboratoire de cathétérisme, ne serait-ce que pour traiter en urgence une perforation coronaire, mais aussi une perforation artérielle fémorale. La 2e indication, l’exclusion d’un anévrisme coronaire, est plus rare et impose une discussion collégiale pour balayer les différentes options thérapeutiques à notre disposition (chirurgie, coils, etc.). Même si les dernières générations de stents couverts sont plus faciles à délivrer, ils restent d’un profil médiocre avec un risque non négligeable de dessertissage qui doit nous rendre très précautionneux lors de leur utilisation.